Remboursement médecin spécialiste

Du trouble visuel aux douleurs dentaires, en passant par la prescription d’un moyen de contraception, ce que l’on appelle plus communément les « spécialités » concernent la majeure partie des pathologies et besoins médicaux quotidiens. La profession en compte d’ailleurs plus d’une trentaine, pratiquées par des médecins spécialistes.

En quelques mots, le médecin spécialiste est un praticien de haut niveau ayant suivi une formation complémentaire entièrement dédiée à une partie du corps ou à un type de pathologie. En fonction de sa discipline, il sera confronté à diverses techniques médicales et à plusieurs types de patients. C’est pourquoi, après avoir examiné un malade, le médecin spécialiste est capable d’établir un diagnostic et de mettre en place un traitement adapté.

Les pathologies sont nombreuses et diverses.
C’est pour cette raison qu’avec les années, la médecine s’est scindée en plusieurs branches spécifiques. Caractéristiques du patient, type de maladie ou plus généralement l’organe concerné par la pathologie, autant d’éléments à prendre en compte dans le choix d’un médecin spécialiste.

On peut ainsi retrouver quelques spécialistes comme :

• Le cardiologue est en charge des maladies du cœur
• Le
  dentiste
  soigne les douleurs et pathologies dentaires
• Le dermatologue soigne les maladies de la peau
• Le gériatre s’occupe des personnes âgées
• Le
  gynécologue
  suit et soigne les femmes
• L’ophtalmologue
  soigne les troubles visuels
• L’ostéopathe
  soulage les douleurs par la médecine douce
• Le pédiatre s’occupe des enfants

Parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier d’une prise en charge optimale par la Sécurité sociale, il est important de respecter ce que l’on appelle le « parcours de soins coordonnés ». Et le principe est simple : le patient consulte son médecin traitant pour obtenir une ordonnance, lui permettant ainsi de prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste.

Si vous ne passez pas par votre médecin traitant, que vous ne respectez donc pas le parcours de soins coordonnés, les remboursements de la Sécurité sociale seront moindres. En résumé :

• Avec un parcours de soins coordonnés respecté :
  vous serez remboursé à hauteur de 70% du tarif de convention
  (moins 1€ de participation forfaitaire)
• Avec un parcours de soins coordonnés
  non respecté : vous ne serez remboursé qu’à
  hauteur de 30% du tarif de convention (moins 1€ de participation
  forfaitaire)

Néanmoins, il existe quelques exceptions. L’assurance maladie n’impose effectivement pas le parcours de soins coordonnés à toutes les disciplines médicales… C’est pourquoi, certains médecins spécialistes peuvent être consultés directement, sans avis préalable d’un médecin traitant. Il s’agit notamment :

• Des ophtalmologues pour la prescription d’une paire de lunettes
  (ou leur renouvellement), les actes de dépistage ou le suivi d’un
  glaucome
• Des stomatologues pour les soins de chirurgie ou de dermatologie
  buccale
• Des
  psychiatres
  et neuropsychiatres pour une consultation en accès direct
• Des gynécologues pour les examens périodiques, la
  prescription d’une contraception, les actes de dépistage, le suivi d’une grossesse ou l’IVG
  médicamenteuse

Une consultation chez l’un de ces médecins spécialistes vous sera donc remboursée au même titre que les autres professionnels de santé, soit à hauteur de 70% du tarif de convention.

Suivi régulier ou avis ponctuel ?

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés en consultant votre médecin traitant, il peut alors choisir de vous orienter vers un médecin spécialiste, appelé médecin correspondant. Cette orientation peut déboucher sur deux situations : le suivi régulier (nombre de séances hebdomadaire à suivre chez un ostéopathe par exemple) ou bien un avis ponctuel.

En termes de remboursements, cela fonctionnera donc de la manière suivante :

Les dépassements d’honoraires sont souvent pratiqués par certains médecins.
Mais pour quelles raisons et peuvent-ils être pris en charge ?

Un médecin spécialiste conventionné de secteur 1 applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
Autrement dit, il ne pratique pas de dépassements d’honoraires, sauf en cas de demande particulière (visite en dehors des heures de consultation par exemple).

Un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 applique quant à lui des honoraires libres.
Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, non pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, une bonne complémentaire santé peut rembourser tout ou partie de ces dépenses.