Mutuelle optique : quels remboursements pour vos soins optiques ?

Sommaire

⭐ Quelle est la meilleure mutuelle optique sur notre comparateur ?

Ces mutuelles santé ont été obtenues à la suite d’une simulation sur notre comparateur d’assurance en 2024. 

Personne à assurer

Personne à assurer

Personne à assurerTous profilsActifSenior ou retraité

• Assureur
• Lunettes de vue
• Lentilles
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Lunettes de vue :

jusqu’à 550 €

Lentilles :

220 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 460 €

Lentilles :

75 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 480 €

Lentilles :

125 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 660 €

Lentilles :

180 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 450 €

Lentilles :

200 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 780 €

Lentilles :

400 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 400 €

Lentilles :

80 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 520 €

Lentilles :

250 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 300 €

Lentilles :

100 €

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Lunettes de vue :

jusqu’à 630 €

Lentilles :

X

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Quelle mutuelle optique pour les seniors ?

Les complémentaires santé suivantes proposent de très bonnes garanties optique pour les seniors, notamment pour le remboursement des lunettes de vue :

• GSMC : jusqu’à 550 €
• UCR : jusqu’à 460 €
• La Mutuelle Générale : jusqu’à 440 €

Attention, pour cette catégorie de la population, le montant de la cotisation peut rapidement grimper. Pensez donc à comparer les devis pour identifier la mutuelle optique qui propose les remboursements les plus élevés au prix le plus bas.

Remboursement d’une consultation chez l’ophtalmologue

Qu’il s’agisse d’un contrôle de la vue, d’un renouvellement d’ordonnance ou d’une consultation pour un autre problème, la Sécurité sociale prend en charge une partie de votre consultation chez l’ophtalmologue. Néanmoins, le montant du remboursement dépend de plusieurs critères :

• vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez ce médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou en accès direct spécifique ;
• l’ophtalmologiste exerce en secteur 1 ou 2, ou n’est pas conventionné.

Si vous avez déclaré un médecin traitant, la Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif de convention qu’elle a fixé (et non du prix réel de la consultation !). Il s’élève à 30€ pour un ophtalmo de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM.

Dans le cas où le médecin n’adhère pas à l’OPTAM, la Sécurité sociale fixe le tarif de convention non pas à 30€ mais à 23€, ce qui diminue d’autant votre remboursement.

Exemple de prise en charge :

• Vous avez déclaré un médecin traitant.
• Vous consultez un ophtalmologue de secteur 2 en accès direct spécifique.
• Le prix de la consultation est de 45€. La Sécurité sociale vous rembourse 21€ (30€ x 70%), auxquels il faut retirer 1€ de participation forfaitaire, donc 20€.
• Sans mutuelle, il reste à votre charge 25€.

➡️ Bon à savoir : Pour connaître le remboursement de votre complémentaire santé, il faut consulter la prise en charge prévue pour les soins courants et non l’optique. Il s’agit en effet de la consultation d’un médecin spécialiste. Si votre contrat indique un remboursement à 200% BR, cela signifie que la prise en charge s’élèvera au maximum à 60€ (30€ x 200%).

Remboursement des lunettes depuis 2020

Pour trouver la mutuelle adaptée pour vous, il est essentiel de comprendre comment fonctionne la prise en charge des lunettes et à quel forfait vous aurez droit pour l’achat de votre monture et de vos verres.

Ce que change le panier 100% Santé

Les problèmes de vue sont nombreux :

• Astigmatisme
• Hypermétropie
• Myopie
• Presbytie

Heureusement, il est possible de corriger ces troubles de la vue grâce à des lunettes de vue.

Avec le dispositif 100% Santé (ou zéro reste à charge), les équipements optiques comme les lunettes de vue ne vous coûtent rien. En effet, l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé prennent en charge la totalité du prix de vos lunettes : monture, verres simples ou progressifs, trouble visuel mineur ou complexe.

Les conditions pour en bénéficier :

• Vous devez adhérer à un contrat dit responsable (plus de 90% des contrats aujourd’hui).
• Vous devez choisir une monture et des verres correcteurs issus du panier 100% Santé : vous disposez ainsi d’un choix limité parmi 35 montures dont le prix est plafonné à 30€ mais qui répond à des exigences de qualité et d’esthétique.
• Quant aux verres, ils répondent à des critères de performance et sont traités anti rayures et anti UV. Ils doivent également adresser tous les troubles visuels.

Vous pouvez ainsi souscrire une mutuelle pas chère avec un faible niveau de remboursement sur les lunettes car vous aurez toujours accès à une monture et à des verres entièrement pris en charge.

Si vous avez plus de 16 ans, vous pouvez changer vos lunettes tous les 2 ans, ou plus tôt si votre vue a évolué. Pour les enfants et les jeunes de moins de 16 ans, il est possible de renouveler son équipement optique tous les ans.

➡️ Je bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : puis-je profiter du panier 100% Santé ? Oui, les conditions de prise en charge sont les mêmes pour les enfants et adultes adhérant à la CSS que pour les autres assurés. En revanche, si vous ne choisissez pas un équipement issu du 100% Santé, vous serez remboursé sur la base des tarifs pour le panier à prix libre. Le montant à régler sera alors important.

Le remboursement des lunettes avec une mutuelle optique

Avec une complémentaire santé, le remboursement de la monture est plafonné à 100€. Même avec un contrat haut de gamme, vous ne pourrez recevoir une somme plus élevée.

Pour ce qui est des verres (hors 100% Santé), la majorité des contrats propose une prise en charge forfaitaire exprimée en euros, en distinguant les différents types de verres.

Exemple :

• 200€ pour un équipement verres simples
• 300€ pour un équipement verres complexes
• 250€ pour un équipement verres simples + complexes.

Ces montants s’entendent par bénéficiaire et tous les deux ans.

➡️ Notre conseil pour choisir LA bonne mutuelle optique : Regardez si elle compte un réseau d’ opticiens partenaires, vous pourrez alors bénéficier de tarifs préférentiels et vos lunettes de vue coûteront moins cher ! Faites une simulation en ligne pour obtenir des devis de mutuelle détaillés.

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Quels sont les délais de renouvellement des équipements optiques ?

Les conditions de renouvellement des équipements optiques sont assez strictes et dépendent de l’âge de la personne.

Jusqu’à l’âge de 16 ans, le renouvellement est possible une fois par an. Si la monture ne s’adapte pas correctement à la morphologie du visage de l’enfant, ce qui réduit l’efficacité du verre correcteur, la durée peut être écourtée à 6 mois.

Après 16 ans, le délai est de 2 ans.

Il est nécessaire d’avoir une prescription médicale pour obtenir ce renouvellement, sauf si la prescription originale a moins de 3 ans. Dans ce cas, un opticien peut ajuster ou renouveler la prescription des lunettes ou des lentilles sans consultation médicale préalable.

Les autres cas de renouvellement anticipés sont les suivants :

• Les adultes dont la vue évolue avant le délai de 2 ans.

• Pour les personnes ayant des conditions médicales particulières (glaucome, hypertension intraoculaire, DMLA, cataracte évolutive, amblyopie, etc.), le renouvellement de leur équipement optique peut se faire sans délai. La prescription pour ces lunettes ou ces lentilles doit être faite par un ophtalmologue.

• De même, les personnes touchées par des pathologies non oculaires qui peuvent influencer la santé des yeux, comme le diabète ou le SIDA, ainsi que pour ceux sous traitement médicamenteux au longue durée (par exemple, les corticoïdes), peuvent renouveler leur équipement optique sans attendre, toujours par le biais d’une prescription faite par un ophtalmologue.

Prise en charge des lentilles de contact

Remboursement des lentilles par la Sécurité sociale

Les lentilles de contact jouent le même rôle que les lunettes correctrices : elles ont pour but de corriger les erreurs de réfraction et de préserver la santé oculaire. Néanmoins, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les lentilles sauf dans certains cas précis et sur prescription médicale :

• Une anisométropie supérieure à 3 dioptries
• Une aphakie
• Un astigmatisme irrégulier
• Un kératocône
• Une myopie supérieure ou égale à 8 dioptries
• Un strabisme accommodatif

Si vous êtes dans une de ces situations, vos lentilles de contact sont prises en charge à hauteur de 60% sur la base d’un forfait annuel (de date à date) de 39,48€, que les lentilles soient réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires.

Remboursement des lentilles par la mutuelle santé

Si vous n’êtes pas dans un des cas cités précédemment, l’Assurance Maladie ne participe pas à l’achat de vos lentilles de contact. Vous devrez alors souscrire une mutuelle pour limiter les dépenses.

En général, les contrats de complémentaire santé distinguent les lentilles acceptées par la Sécurité sociale des autres. De plus, la prise en charge ne s’effectue que sur présentation d’une ordonnance et s’exprime en forfait annuel euros.

Exemple : 100€ par an ; 75€ par an ; etc.

Prise en charge de la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive permet de corriger un trouble visuel, jugé trop gênant et inconfortable par le patient. Celle-ci est considérée comme une “intervention de confort” : elle n’est donc pas remboursée par la Sécurité sociale.

Néanmoins, certains actes de chirurgie peuvent être partiellement pris en charge. Il s’agit notamment des interventions permettant de corriger un œil fortement malade. Cela concerne par exemple des pathologies spécifiques de l’œil comme :

• L’opération de la cataracte
• Les myopies fortes
• Les autres défauts visuels issus d’une maladie

Dans les autres cas, il faut compter sur sa mutuelle santé pour être partiellement remboursé de ce type d’intervention. Certains contrats l’incluent, d’autres non : veillez ainsi à bien lire votre contrat avant de le souscrire. La prise en charge de la chirurgie réfractive s’effectue par forfait euros. Par exemple, 200€ par an et par oeil.

➡️ Bon à savoir : Certaines mutuelles appliquent le service de « tiers payant ». Pour rappel, celui-ci permet d’être dispensé d’avance des frais de soins. Toutefois selon votre contrat, le tiers payant peut être national, régional ou même inexistant, et il peut s’appliquer seulement en pharmacie ou bien concerner d’autres postes de santé comme l’optique justement. C’est pourquoi il est essentiel de bien étudier l’étendue du tiers payant lors du choix de votre mutuelle optique.

Découvrez aussi notre comparatif des meilleures mutuelles santé 2024 !

Nos réponses à vos questions

La Sécurité sociale ne me rembourse pas les lentilles : que faire ?

La grande majorité des lentilles de contact (dites hors nomenclature) ne peuvent pas bénéficier d’un remboursement par la Sécurité sociale … Alors pour parer à cela, de nombreuses mutuelles proposent des forfaits à l’année qui prennent en charge les lentilles remboursées et-ou celles non remboursées par la Sécurité sociale.

Je vais avoir recours à une chirurgie de l’œil : puis-je espérer une prise en charge de ma mutuelle santé ?

Certaines mutuelles incluent effectivement des offres de remboursement de la chirurgie de l’œil dans leurs contrats. Pour trouver la mutuelle optique qui vous fera bénéficier de la meilleure prise en charge, n’hésitez pas à effectuer un comparatif de mutuelles en ligne.

Quels remboursement pour la cataracte ?

Le remboursement de l’opération de la cataracte dépend principalement de deux facteurs : le secteur d’activité du chirurgien et le type de mutuelle optique qui couvre le patient.

Pour les chirurgiens du secteur 1, l’opération est remboursée à 100 % sur la base d’un tarif conventionnel de 271,70 € par œil, incluant les honoraires du chirurgien, les frais d’anesthésie, le coût de l’implant et les frais d’hospitalisation éventuels.

Pour les chirurgiens du secteur 2, la base de remboursement est identique, mais ces chirurgiens peuvent appliquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements peuvent être couverts partiellement ou totalement par une complémentaire santé, selon le contrat du patient.

À retenir : pour une couverture optimale des frais liés à une opération de la cataracte, il est essentiel de bien vérifier les garanties de sa mutuelle santé et de connaître le secteur d’activité du chirurgien choisi.