D’après la DREES, 7 Français sur 10 âgés de plus de 20 ans portent des lunettes correctrices. Certains troubles visuels apparaissent dès le plus jeune âge. C’est pourquoi, il est important de consulter régulièrement des spécialistes comme les ophtalmologues, afin de suivre la qualité de sa vue. Néanmoins, les dépenses pour les soins d’optique sont souvent très élevées : une bonne mutuelle optique est donc indispensable. Que rembourse la Sécurité sociale pour vos soins optiques ? Qu’est-ce qui change avec le 100% Santé depuis 2020 ? Quel reste à charge avec une mutuelle optique ?

Remboursement d’une consultation chez l’ophtalmologue

Qu’il s’agisse d’un contrôle de la vue, d’un renouvellement d’ordonnance ou d’une consultation pour un autre problème, la Sécurité sociale prend en charge une partie de votre consultation chez l’ophtalmologue. Néanmoins, le montant du remboursement dépend de plusieurs critères :

vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez ce médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou en accès direct spécifique ;
l’ophtalmologiste exerce en secteur 1 ou 2, ou n’est pas conventionné.

Si vous avez déclaré un médecin traitant, la Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif de convention qu’elle a fixé (et non du prix réel de la consultation !). Il s’élève à 30€ pour un ophtalmo de secteur 1 ou 2 adhérant à l’OPTAM.

Dans le cas où le médecin n’adhère pas à l’OPTAM, la Sécurité sociale fixe le tarif de convention non pas à 30€ mais à 23€, ce qui diminue d’autant votre remboursement.

Exemple de prise en charge :

Vous avez déclaré un médecin traitant.
Vous consultez un ophtalmologue de secteur 2 en accès direct spécifique.
Le prix de la consultation est de 45€. La Sécurité sociale vous rembourse 21€ (30€ x 70%), auxquels il faut retirer 1€ de participation forfaitaire, donc 20€.
Sans mutuelle, il reste à votre charge 25€.

Bon à savoir : Pour connaître le remboursement de votre complémentaire santé, il faut consulter la prise en charge prévue pour les soins courants et non l’optique. Il s’agit en effet de la consultation d’un médecin spécialiste. Si votre contrat indique un remboursement à 200% BR, cela signifie que la prise en charge s’élèvera au maximum à 60€ (30€ x 200%).

Remboursement des lunettes depuis 2020

Ce que change le panier 100% Santé

Les problèmes de vue sont nombreux :

Astigmatisme
Hypermétropie
Myopie
Presbytie

Heureusement, il est possible de corriger ces troubles de la vue grâce à des lunettes et lentilles de contact.

Avec le dispositif 100% Santé (ou zéro reste à charge), les équipements optiques comme les lunettes de vue ne vous coûtent rien. En effet, l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé prennent en charge la totalité du prix de vos lunettes : monture, verres simples ou progressifs, trouble visuel mineur ou complexe.

Les conditions pour en bénéficier :

Vous devez adhérer à un contrat dit responsable (plus de 90% des contrats aujourd’hui).
Vous devez choisir une monture et des verres correcteurs issus du panier 100% Santé : vous disposez ainsi d’un choix limité parmi 35 montures dont le prix est plafonné à 30€ mais qui répond à des exigences de qualité et d’esthétique.
Quant aux verres, ils répondent à des critères de performance et sont traités anti rayures et anti UV. Ils doivent également adresser tous les troubles visuels.

Vous ne trouvez pas de monture à votre goût dans l’offre 100% Santé ? Il est tout à fait possible de mixer des verres correcteurs du panier 100% Santé, entièrement remboursés, avec une monture à prix libre. Dans ce cas, la prise en charge dépend de votre mutuelle santé.

Si vous avez plus de 16 ans, vous pouvez changer vos lunettes tous les 2 ans, ou plus tôt si votre vue a évolué. Pour les enfants et les jeunes de moins de 16 ans, il est possible de renouveler son équipement optique tous les ans.

Je bénéficie de la Complémentaire santé solidaire : puis-je profiter du panier 100% Santé ? Oui, les conditions de prise en charge sont identiques pour les enfants et adultes adhérant à la CSS que pour les autres assurés. En revanche, si vous ne choisissez pas un équipement issu du 100% Santé, vous serez remboursé sur la base des tarifs pour le panier à prix libres. Le montant à régler sera alors important.

Le remboursement des lunettes avec une mutuelle optique

Avec une complémentaire santé, le remboursement de la monture est plafonné à 100€. Même avec un contrat haut de gamme, vous ne pourrez recevoir une somme plus élevée.

Pour ce qui est des verres (hors 100% Santé), la majorité des contrats propose une prise en charge forfaitaire exprimée en euros, en distinguant les différents types de verres.

Exemple :

200€ pour un équipement verres simples
300€ pour un équipement verres complexes
250€ pour un équipement verres simples + complexes.

Ces montants s’entendent par bénéficiaire et tous les deux ans.

Notre conseil pour choisir LA bonne mutuelle optique : Regardez si elle compte un réseau d’ opticiens partenaires, vous pourrez alors bénéficier de tarifs préférentiels et vos lunettes de vue coûteront moins cher !

Prise en charge des lentilles de contact

Remboursement des lentilles par la Sécurité sociale

Les lentilles de contact jouent le même rôle que les lunettes correctrices : elles ont pour but de corriger les erreurs de réfraction et de préserver la santé oculaire. Néanmoins, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les lentilles sauf dans certains cas précis et sur prescription médicale :

Une anisométropie supérieure à 3 dioptries
Une aphakie
Un astigmatisme irrégulier
Un kératocône
Une myopie supérieure ou égale à 8 dioptries
Un strabisme accommodatif

Si vous êtes dans une de ces situations, vos lentilles de contact sont prises en charge à hauteur de 60% sur la base d’un forfait annuel (de date à date) de 39,48€, que les lentilles soient réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires.

Remboursement des lentilles par la mutuelle santé

Si vous n’êtes pas dans un des cas cités précédemment, l’Assurance Maladie ne participe pas à l’achat de vos lentilles de contact. Vous devrez alors souscrire une mutuelle pour limiter les dépenses.

En général, les contrats de complémentaire santé distinguent les lentilles acceptées par la Sécurité sociale des autres. De plus, la prise en charge ne s’effectue que sur présentation d’une ordonnance et s’exprime en forfait annuel euros.

Exemple : 100€ par an ; 75€ par an ; etc.

Prise en charge de la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive permet de corriger un trouble visuel, jugé trop gênant et inconfortable par le patient. Celle-ci est considérée comme une « intervention de confort » : elle n’est donc pas remboursée par la Sécurité sociale.

Néanmoins, certains actes de chirurgie peuvent être partiellement pris en charge. Il s’agit notamment des interventions permettant de corriger un œil fortement malade. Cela concerne par exemple des pathologies spécifiques de l’œil comme :

L’opération de la cataracte
Les myopies fortes
Les autres défauts visuels issus d’une maladie

Dans les autres cas, il faut compter sur sa mutuelle santé pour être partiellement remboursé de ce type d’intervention. Certains contrats l’incluent, d’autres non : veillez ainsi à bien lire votre contrat avant de le souscrire. La prise en charge de la chirurgie réfractive s’effectue par forfait euros. Par exemple, 200€ par an et par oeil.

Bon à savoir : Certaines mutuelles appliquent le service de « tiers payant ». Pour rappel, celui-ci permet d’être dispensé d’avance des frais de soins. Toutefois selon votre contrat, le tiers payant peut être national, régional ou même inexistant, et il peut s’appliquer seulement en pharmacie ou bien concerner d’autres postes de santé comme l’optique justement. C’est pourquoi il est essentiel de bien étudier l’étendue du tiers payant lors du choix de votre mutuelle optique.

Nos réponses à vos questions

La Sécurité sociale ne me rembourse pas les lentilles : que faire ?

La grande majorité des lentilles de contact (dites hors nomenclature) ne peuvent pas bénéficier d’un remboursement par la Sécurité sociale … Alors pour parer à cela, de nombreuses mutuelles proposent des forfaits à l’année qui prennent en charge les lentilles remboursées et-ou celles non remboursées par la Sécurité sociale.

Je vais avoir recours à une chirurgie de l’oeil : puis-je espérer une prise en charge de ma mutuelle santé ?

Certaines mutuelles incluent effectivement des offres de remboursement de la chirurgie de l’œil dans leurs contrats. Pour trouver la mutuelle optique qui vous fera bénéficier de la meilleure prise en charge, n’hésitez pas à effectuer un comparatif de mutuelles en ligne.

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