Mis à jour le 22 juin 2023 par Julien Fillaud

Pour bénéficier d’une prise en charge complète de l’Assurance Maladie  et de la complémentaire santé, il est primordial de respecter le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous devez d’abord consulter votre médecin généraliste traitant avant de consulter un spécialiste. Cette initiative vous garantit un suivi médical adapté et une redirection vers les professionnels de santé adéquats.

Quel est l’objectif du parcours de soins coordonnés ? Comment déclarer votre médecin traitant ? Comment se passe le remboursement de vos prestations avec et sans le parcours de soins ? Explications.

Quel est l’objectif du parcours de soins coordonnés ?

Institué par la loi du 13 août 2004, le parcours de soins coordonnés a pour but de faire bénéficier à chaque assuré d’un suivi médical coordonné, d’une gestion optimale de son dossier médical ainsi que d’une prévention adaptée à son profil santé.

A ce titre, tout individu bénéficiant des prestations de l’Assurance Maladie doit déclarer un médecin traitant en tant qu’interlocuteur privilégié. En effet, ce dernier peut vous conseiller et vous orienter dans votre suivi médical, à savoir vous rediriger vers des professionnels correspondant à vos difficultés de santé.

En partant de ce principe, le médecin traitant doit être consulté avant tout autre praticien si vous souhaitez bénéficier du taux maximal de remboursement. Néanmoins, d’un point de vue légal, vous n’êtes pas obligé de suivre le parcours de soins.

Qui est concerné par le parcours de soins ? Tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie âgés de 16 ans ou plus sont encouragés à respecter le parcours de soins coordonnés (adhérents à la Complémentaire santé solidaire inclus).

Comment déclarer un médecin traitant ?

Libre choix du médecin traitant

Peut-on choisir soi-même son médecin traitant ? La réponse est oui, vous avez le libre-choix concernant ce praticien.

Cependant, le médecin que vous avez choisi doit d’abord donner son accord pour remplir ce rôle. En effet, de nombreux praticiens décident de ne pas prendre de nouveaux patients. Votre médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste, conventionné secteur 1 ou secteur 2.

Démarches

Pour déclarer votre médecin traitant à votre Caisse d’Assurance Maladie (CPAM) vous pouvez procéder de deux manières :

  1. Faire une déclaration en ligne vous-même, si le médecin le propose et avec votre accord ;
  2. Déléguer la déclaration à votre médecin, qui se charge d’en informer l’Assurance Maladie, sur présentation de votre carte Vitale.

En d’autres termes, vous n’avez aucun formulaire à remplir ni de courrier à envoyer ! Dès lors que vous formulez votre demande, votre CPAM enregistre votre choix et le médecin déclaré est considéré comme le référent principal au sein de votre parcours de soins.

Changer de médecin traitant

Votre médecin traitant part à la retraite ? Vous vous apprêtez à déménager ?

Pas de panique, changer de médecin traitant est aussi simple que de le déclarer. Il vous suffit en effet de faire une nouvelle déclaration auprès de votre CPAM. Le changement sera effectif à la date de désignation du nouveau praticien.

Quel spécialiste peut-on consulter sans passer par le médecin traitant ?

Certaines spécialités permettent de consulter un spécialiste en accès libre, c’est-à-dire sans passer par votre médecin traitant.

En d’autres termes, il s’agit d’exceptions au parcours de soins, qui ne font pas l’objet d’une majoration du ticket modérateur.

Attention toutefois, vous devez quand même avoir déclaré votre médecin traitant ou vous serez considéré comme étant hors du parcours de soins. Voici la liste des spécialistes pour lesquels un accès direct est possible :

  • gynécologues et sages-femmes 
  • ophtalmologistes
  • chirurgiens-dentistes et stomatologues
  • psychiatres et neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans
  • pédiatres

En revanche, si vous consultez en direct d’autres médecins, vous serez moins bien remboursé par la Sécurité sociale. Il est donc conseillé de toujours passer par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste, non seulement pour un meilleur suivi médical, mais aussi pour un meilleur remboursement.

A savoir : vous pouvez également être amené à consulter un autre médecin que votre médecin traitant déclaré dans certaines situations précises. Les consultations lors d’un voyage, en urgence, ou bien auprès d’un remplaçant de votre médecin traitant sont bel et bien prises en compte dans le parcours de soins coordonnés.

Les remboursements dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Si vous suivez correctement le parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie couvre vos dépenses de santé de manière optimale. Voici la prise en charge normale selon la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)  :

  • 100% du prix des médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux (exception faite des vignettes orange) 
  • 80% des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier hospitalier et frais de confort) 
  • 70% de la base de remboursement pour la consultation d’un médecin conventionné 

Pour rappel, plusieurs dépenses peuvent rester à votre charge après le remboursement de votre CPAM :

Prenons pour exemple une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1. S’il s’agit de votre médecin traitant déclaré, la Sécurité Sociale vous rembourse 70% du tarif de la consultation, moins 1€ de participation forfaitaire, soit un remboursement de 16,50€.

Les remboursements hors parcours de soins

En dehors du parcours de soins coordonnés, les prestations médicales sont bien moins remboursées par l’Assurance Maladie.

En effet, le taux de remboursement initialement fixé à 70% pour la plupart des consultations médicales passe à 30% pour les assurés qui consultent un médecin ou un spécialiste hors parcours de soins.

Vous avez donc tout intérêt à déclarer votre médecin traitant et à respecter le parcours de soins coordonnés.