Tout savoir sur le remboursement des consultations médicales

En tant que bénéficiaire de l’Assurance Maladie, vous avez droit à un remboursement partiel du prix des consultations chez un médecin.

Toutefois, le montant de la prise en charge diffère selon si vous consultez votre médecin traitant, un médecin généraliste ou encore un médecin spécialiste. Bien sûr, le taux de remboursement varie également selon le type de conventionnement du praticien (secteur 1 ou secteur 2).

Enfin, la prise en charge de vos frais de santé par la Sécurité sociale dépend de si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Voici tout ce que vous devez savoir sur le remboursement des consultations chez le médecin.

Le remboursement du médecin traitant

Tout d’abord, il est indispensable de déclarer votre médecin traitant à votre CPAM afin de pouvoir bénéficier de remboursements complets dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Pour rappel, le médecin traitant assure les soins de premier niveau ainsi que votre suivi médical régulier.

De plus, il assure la coordination de vos soins avec les spécialistes. En cas de difficulté de santé particulière, il est le plus à même de vous diriger vers le médecin correspondant, soit le praticien le plus habilité à vous aider.

Voici un tableau récapitulatif des prix des consultations chez un médecin traitant (secteur 1 et secteur 2) ainsi que du remboursement prévu pour chaque situation :

Le remboursement du médecin généraliste

Le remboursement du médecin généraliste est sensiblement le même que le médecin traitant, si vous respectez le parcours de soins coordonnés. Dans ce cas-là, la prise en charge de vos consultations dépend principalement du secteur de convention de votre praticien :

• Médecin généraliste conventionné secteur 1 : le tarif de consultation est de 25 €. L’Assurance Maladie rembourse 70% du tarif de convention (qui est de 25€) soit un remboursement de 16,50€ après la déduction du montant forfaitaire. Votre ticket modérateur est donc de 8,50 €.
• Médecin généraliste conventionné secteur 2 sans OPTAM : le tarif de consultation est variable en raison des dépassements d’honoraires. Votre CPAM rembourse toujours 70% du tarif de convention (qui est de 23 €) soit un remboursement de 15,10€ après la déduction du montant forfaitaire. Votre reste à charge dépend des honoraires facturés.

A contrario, vos dépenses de santé sont moins bien remboursées si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés. Le pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale passe donc de 70% à 30%.

Quels assurés sont remboursés à 100% par l’Assurance Maladie ?

• les femmes enceintes à partir du 6e mois
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire – CSS (ex-CMU-C et ACS)
• les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)
• les malades atteints d’affections de longue durée (ALD)

Remboursement d’un médecin spécialiste

Le médecin spécialiste est un médecin qui s’est spécialisé sur une partie du corps, un organe, une pathologie ou encore un type de population. Par exemple, les cardiologues (maladies du cœur), les dermatologues (maladies de la peau) ou encore les gynécologues(affections de l’appareil génital féminin) sont des médecins spécialistes.

Tout comme pour un généraliste, les remboursements des consultations chez un médecin spécialiste dépendent du secteur de convention mais aussi du parcours de soins coordonnés.

L’Assurance Maladie prend en charge la consultation d’un médecin spécialiste à hauteur de 70% de la base de remboursement.

Voici quelques exemples de prix des consultations chez un médecin spécialiste (secteur 1 et secteur 2) ainsi que du remboursement prévu pour chaque situation :

• Consultation chez un médecin spécialiste correspondant : 
  • base de remboursement : 30€
  • montant pris en charge par l’Assurance Maladie : 20€
• Consultation complexe chez un spécialiste : 
  • base de remboursement : 46€
  • montant pris en charge par l’Assurance Maladie : 31,20€

Le remboursement du médecin à domicile

Dans le cadre des consultations du médecin à domicile, une majoration pour les frais de déplacement s’applique en plus du prix de la consultation. Néanmoins, le remboursement de la Sécu est de 70% du tarif de base si la consultation à lieu dans le parcours de soins coordonnés et 30% si tel n’est pas le cas. Quant à la majoration, son montant diffère selon les circonstances :

Pour une consultation à domicile avec SOS Médecins, les mêmes majorations s’appliquent mais la Sécu prend en charge le même pourcentage.

Comment bénéficier d’une meilleure prise en charge des consultations médicales ?

Une fois le remboursement de la consultation chez le médecin effectué par votre CPAM, plusieurs postes de dépenses peuvent rester à votre charge :

• le ticket modérateur ;
• la participation forfaitaire de 1€ pour les consultations médicales ;
• la franchise médicale de 0,50€ pour le retrait de médicaments ;
• les dépassements d’honoraires ;
• les potentielles majorations en cas de consultation d’un praticien hors du parcours de soins coordonnés.

Pour pouvoir être remboursé de ce reste à charge, il peut être judicieux de souscrire un contrat de complémentaire santé ou une mutuelle.

Ce type de contrat permet de bénéficier d’une prise en charge additionnelle pour couvrir les frais restant à charge ou bien obtenir un remboursement pour des prestations non couvertes par la Sécurité sociale. De plus, une complémentaire santé vous donne droit, a minima, aux prestations suivantes :

• Le tiers payant ;
• Les frais d’hospitalisation à 100 % (a minima) ;
• Les consultations, la pharmacie, les soins dentaires et les frais d’optique garantis au moins à hauteur du ticket modérateur.

En cas de revenus modestes, vous pouvez demander à bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (C2S/CSS) pour avoir droit à un remboursement intégral de vos dépenses de santé, dans la limite des tarifs de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).