Mis à jour le 21 juillet 2023 par Julien Fillaud

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur fait partie de ces frais médicaux qui ne sont pas complètement remboursés par la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur représente donc le reste à charge du patient, c’est le cas du ticket modérateur (hors participation forfaitaire), après remboursement de l’Assurance Maladie. Il est appliqué sur tous les frais de santé remboursables (soins dentaires, consultations médicales, radiologie, etc.).

Cependant le montant du ticket modérateur peut varier en fonction de la prestation médicale, il peut également être pris en charge partiellement ou totalement par la complémentaire santé du patient.

Retrouvez nos explications en vidéo pour tout comprendre au ticket modérateur !

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, la base de remboursement étant couverte à hauteur de 70% (tarif conventionnel : 25 €), le reste à charge du patient sera de 30%.

Ticket modérateur = 25 x 30% = 7,50€

En revanche, le remboursement d’une boîte de médicaments prescrite est de 65%, le reste à charge est donc de 35%.

Exemple d’un médicament à 8,50 € la boîte :

Ticket modérateur = 8,50 x 35% = 3 € 

Conditions d’exonération du ticket modérateur

Dans certaines situations, le ticket modérateur peut être exonéré, c’est-à-dire que l’Assurance Maladie prendra en charge les frais de santé à hauteur de 100%. C’est le cas pour :

  • Les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement ainsi que les frais d’hospitalisation des nouveau-nés,

  • Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité (pour la majorité des frais de santé) ou d’une pension militaire d’invalidité

  • Les personnes soignées à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle

  • Les actes médicaux et traitements prodigués aux personnes atteintes d’une affection de longue durée exonérante

  • Les dépistages du VIH et de l’hépatite C

  • Les frais d’hospitalisation de plus de 30 jours (effectif à partir du 31e jour d’hospitalisation)

  • Les dépenses liées aux interruptions volontaires de grossesse ainsi que les contraceptifs délivrés aux mineures de plus de 15 ans.

Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

Notez d’abord que la majoration du ticket modérateur n’est pas remboursée si votre mutuelle est un contrat responsable. Autrement, votre assurance peut effectuer une prise en charge totale de ces frais médicaux. Renseignez-vous directement auprès de votre assureur pour connaître les modalités de remboursement du ticket modérateur.

Dans quel cas la majoration s’applique-t-elle ?

La majoration du ticket modérateur s’applique lorsque le patient consulte un professionnel en dehors du parcours de soins coordonnés. L’assuré est donc remboursé à hauteur de 30% au lieu de 70.