Affection Longue Durée – Une mutuelle est-elle nécessaire ?

 

Qu’est-ce que l’Affection Longue Durée ou ALD ?

L’Affection Longue Durée (ALD) est une reconnaissance par le médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie, de la pathologie de l’assuré (généralement plus de 6 mois continus de soins), qui lui permet d’obtenir un meilleur remboursement de ses soins.

Les personnes en ALD bénéficient d’une prise en charge à 100% de l’Assurance Maladie concernant les soins et traitements liés à leur Affection de Longue Durée. Par conséquent, le patient bénéficie d’un protocole de soins établi par le médecin traitant et validé par le médecin-conseil de sa CPAM.

Cette prise en charge lui donne droit à une exonération du ticket modérateur.

Toutefois, les éventuels dépassements d’honoraires ainsi que les majorations restent à leur charge. A savoir que les 2 maladies les plus fréquemment citées en ALD sont le diabète et l’hépatite C.

Bon à savoir : dans le cadre d’un contrat de mutuelle individuel ou de mutuelle familiale, ces dépassements peuvent être pris en charge selon la formule souscrite. 

 

Que rembourse la Sécurité sociale si vous êtes en ALD ?

Les maladies longue durée exonérantes et les maladies longue durée non-exonérantes ne font pas l’objet de la même prise en charge.

ALD exonérantes

On distingue 3 listes de maladies longue durée donnant droit à une prise en charge intégrale du ticket modérateur par la Sécurité sociale ainsi que du tiers-payant obligatoire :

• Les ALD 30 : les pathologies graves nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse (AVC invalidant, insuffisance cardiaque grave, diabète, cancer, affections neurologiques et psychiatriques, etc.).
• Les ALD 31 dites “hors-liste” : les formes évolutives ou invalidantes de maladies graves nécessitant un traitement égal ou supérieur à 6 mois (asthme, embolie pulmonaire répétitive, ulcère chronique).
• Les ALD 32 : les polypathologies, soit plusieurs affections caractérisées qui entraînent un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus dont la durée est supérieure à 6 mois (hypertension, diabète, etc.).

Le médecin traitant du patient en ALD établit un protocole de soins avec les autres praticiens suivant le patient.  A la fin de la période de protocole de soins, une demande de renouvellement d’ALD peut être effectuée sans limite d’âge.

ALD non exonérantes

Ce type de pathologie n’ouvre pas droit à une prise en charge à 100% par la CPAM, bien qu’elle nécessite un arrêt de travail et/ou des soins supérieurs à 6 mois.

Voici quelques exemples de maladies ne répondant pas aux critères requis pour être considérées comme exonérantes :

• Syndrome dépressif 
• Glaucome 
• Arthrose 
• Hypothyroïdie 
• Épilepsie

A savoir que les soins sont remboursés aux taux habituels (tarif de convention) pour ce type d’affection.

 

Pourquoi choisir une mutuelle pour une ALD ?

Je suis en ALD, dois-je prendre une mutuelle ? C’est une question fréquente chez les personnes ayant une affection longue durée, et avec raison.

En effet, en dehors de l’affection longue durée, tous les traitements sont remboursés selon les calculs classiques de la Sécurité sociale. Cela signifie que le ticket modérateur reste à la charge des patients pour tous les soins ne concernant pas une maladie longue durée.

Par ailleurs, d’autres postes de dépenses demeurent à la charge des assurés :

• les dépassements d’honoraires : en cas de dépassement d’honoraires pratiqués par un médecin conventionné de secteur 2 ou non conventionné ;
• l’hospitalisation : dont le forfait journalier hospitalier à 20€ par jour ainsi que les frais de confort (chambre individuelle, accès à la télévision, à un lit accompagnant, etc.) ;
• les médicaments : tous les médicaments prescrits mais non remboursés par l’Assurance Maladie (homéopathie, compresses, vaseline…) ;
• les médecines douces : comme l’acupuncture, l’homéopathie, la podologie ou encore l’ostéopathie ;
• les services d’aide à domicile : aide ménagère, portage de repas, etc.

Le choix d’une mutuelle santé peut donc s’avérer nécessaire pour les personnes en ALD qui veulent élargir leur couverture à tous les postes de santé tels que le dentaire ou l’optique, ou qui sont confrontés à des dépassements d’honoraires.

Pour les seniors en ALD, choisir une mutuelle senior adaptée est d’autant plus important, car elle peut offrir une couverture supplémentaire pour les soins spécifiques liés à l’âge et aux maladies chroniques.

Comment choisir sa mutuelle pour ALD ?

Quelle mutuelle pour une personne en ALD ? Que vous ayez une maladie exonérante ou non exonérante, il est judicieux d’adhérer à une mutuelle pas chère mais adaptée à vos besoins de santé.

Aussi, il est conseillé de prêter attention aux critères suivants pour bien choisir votre contrat de complémentaire santé :

• le remboursement des dépassements d’honoraires (pour les médecins spécialistes de secteur 2 et les médecins non conventionnés) ;
• le remboursements des équipements et dispositifs médicaux (béquilles, chaise roulante, lit médicalisé, chaussures orthopédiques, etc.) ;
• la prise en charge des médecines douces (forfait cure thermale, ostéopathie, acupuncture, etc.) ;
• la prise en charge des frais de transport médicalisé ;
• le délai de carence pour vos garanties ;
• le délai de remboursement de vos frais.

Bien évidemment, il conviendra de vous tourner vers des mutuelles santé solidaires, sans questionnaire médical. 

Par ailleurs, nous vous conseillons de privilégier une mutuelle ALD pratiquant le tiers-payant afin d’éviter l’avance de frais.

Pour trouver le meilleur contrat de mutuelle ALD, il est conseillé d’utiliser un comparateur de mutuelles en ligne. Il s’agit d’une opération gratuite et sans engagement vous permettant d’obtenir des offres en adéquation avec le besoin exprimé et des devis de mutuelle personnalisés. 

 

FAQ

A-t-on besoin d’une mutuelle quand on est en ALD ?

Oui, il est fortement recommandé de souscrire une mutuelle, ne serait-ce que pour bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos soins pour d’autres motifs que votre maladie longue durée. De plus, une complémentaire santé ALD vous permet d’être remboursé des dépassements d’honoraires parfois élevés des praticiens de santé.

Qu’est-ce qu’une ordonnance bi-zone ?

Il s’agit d’une ordonnance particulière du médecin afin de distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD et pris en charge à 100%, des prescriptions liées à d’autres maladies, indemnisées au tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Je suis en ALD : une mutuelle à 100% est-elle suffisante ?

Nous aurions tendance à répondre par la négative. Si une mutuelle à 100% demeure indispensable pour tous les patients, souscrire une mutuelle à 200% voire à 300% peut vous permettre d’avoir droit à une indemnisation plus conséquente de vos dépenses médicales en cas de dépassements d’honoraires.