Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?

Avec la participation forfaitaire à 1€, la Sécurité Sociale a pour objectif principal de responsabiliser les assurés quant à leurs frais de soins. Elle s’applique lors des consultations ou actes médicaux, des examens radiologiques ou encore des analyses de biologie médicale. Bien entendu, elle reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Fonctionnement, règlement, plafonds, prise en charge : voici tout ce que vous devez savoir sur la contribution forfaitaire.

Comment fonctionne la participation forfaitaire de 1 euro ?

Entrée en vigueur en 2005, la participation forfaitaire est une mesure de la Sécurité Sociale visant à préserver le système de santé. En effet, l’application de ce forfait à 1€ vise à encourager les assurés à adopter une attitude raisonnable vis-à-vis de leurs dépenses médicales.

Tout comme la franchise médicale, la contribution forfaitaire reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie. Régie par une réglementation stricte, elle comporte des exceptions ainsi que des plafonds qui ne peuvent pas être dépassés  A savoir que tous tous les assurés de plus de 18 ans doivent s’en acquitter.

Sur quels actes s’applique-t-elle ?

Le versement de la participation forfaitaire de 1 euro concerne les actes médicaux suivants :

• les consultations ou les actes réalisés par un médecin généraliste ou un spécialiste, quelles que soient les modalités (à domicile, au cabinet, dans un centre de soins, en urgence, etc.) et que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.
• les examens de radiologie ;
• les analyses en laboratoire ;

En revanche, les prestations suivantes ne font pas l’objet d’un paiement du forfait :

• les consultations ou les actes réalisés par un chirurgien-dentiste ;
• les soins pratiqués par une sage-femme ;
• les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
• les interventions chirurgicales, les hospitalisations complètes d’une ou plusieurs journées ;
• les actes de dépistage dans le cadre d’une campagne préventive pour lutter contre le cancer du sein ;
• les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d’action sanitaire et social (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l’amiante ;
• les dépenses de santé liées à un acte terroriste (sous condition d’avoir été été déclaré victime de celui-ci par le parquet de Paris) ;
• les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonymes et gratuits du SIDA ;
• les consultations et les soins pratiqués dans les structures psychiatriques sans hébergement ;
• les consultations d’expertise médicale.

Quelle est la contribution forfaitaire maximum ?

Comme mentionné précédemment la participation forfaitaire ne peut pas dépasser un plafond annuel et un plafond journalier.

Si le même praticien est consulté plusieurs fois dans la même journée, la participation forfaitaire pour chaque prestation ne peut excéder plus de 4 € par jour.

Pour plusieurs analyses médicales dans la même journée, le forfait à 1€ s’applique pour chaque nouvel acte dans la limite de 4€ par jour.

Enfin, si l’adhérent consulte plusieurs praticiens différents au cours de la même journée, la contribution forfaitaire de 1 € est retenue à chaque consultation ou acte médical.

Enfin, le plafond annuel du paiement forfaitaire s’élève à 50€.

Franchise et participation forfaitaire : comment les payer ?

Lors de vos consultations, actes et examens médicaux, il vous incombe de régler la franchise et la participation forfaitaire à votre praticien.

En général, elle est automatiquement déduite lors des remboursements de votre CPAM. Vous pouvez d’ailleurs consulter votre compte AMELI en ligne pour vous en assurer.

Pour rappel, la franchise médicale (0,50€) s’applique aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports liés à une condition de santé spécifique.

En bénéficiant du tiers-payant, vous ne faites pas l’avance de vos frais de santé mais la participation à 1€ et la franchise restent à votre contribution. Il en va de même si vous n’avez pas le tiers-payant.

Qui est redevable de la participation forfaitaire ?

Tous les assurés de plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours doivent s’acquitter du forfait médical à 1€.

A savoir que la participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, indépendamment du parcours de soins coordonnés. Globalement, presque tout le monde est concerné, y compris :

• les personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD)
• les personnes en arrêt de travail pour maladie ;
• les personnes percevant une rente d’incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ;
• les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ;
• les femmes en début de grossesse (jusqu’au 5ème mois), exception faite pour les prestations relatives aux examens de suivi obligatoire.

Qui ne paie pas la participation forfaitaire ?

Les assurés suivants n’ont pas à régler la participation forfaitaire lors de leurs consultations, examens et radios :

• les enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
• les femmes enceintes dès le 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant la date de leur accouchement ;
• les assurés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (C2S/CSS, ex CMUC-C ou ACS) ou de l’Aide Médicale de l’Etat (AME)

Peut-on se faire rembourser par la mutuelle ?

Parce que la participation forfaitaire vise à préserver le système de santé et à responsabiliser les assurés, les mutuelles responsables et solidaires décident de ne pas la prendre en charge. Idem pour la franchise médicale, qui ne peut pas non plus faire l’objet d’un remboursement.