Mieux comprendre le système de remboursement
La Sécurité sociale a défini pour chaque acte médical un tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR). Le tarif de convention sert de base de calcul à vos remboursements Sécurité sociale et mutuelle santé. Ensuite, un pourcentage de remboursement s’applique sur chaque tarif de convention (selon l’acte), ce qui permett de connaître le montant du remboursement.
Prenons un exemple :
Le tarif de convention d’un médecin généraliste s’élève à 25 euros, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%. Le montant de prise en charge Sécurité sociale correspond à 70% du TC (25*(70/100)) = 17,50 euros, moins 1 euro de participation soit 16,50 euros. Les 8,50 euros restant sont à votre charge à moins qu’une complémentaire santé ne complète ce remboursement.
Grille de remboursement :
Vous trouverez ci-dessous les tarifs de convention des principales consultations et la prise en charge de la Sécurité sociale (en déduisant la participation forfaitaire de 1 euro).
Le calcul est toujours : Taux de la Sécurité sociale * Tarif de convention
| Consultation | Tarif de convention | Part Sécurité sociale | Montant remboursé par la Sécurité sociale |
|---|---|---|---|
| Généraliste | 25 euros | 70 % | 16,50 euros |
| Chirurgien-dentiste | 25 euros | 70 % | 16,50 euros |
| Dermatologue (avis ponctuel) | 46 euros | 70 % | 31,20 euros |
| Gynécologue | 30 euros | 70 % | 20 euros |
| Ophtalmologue | 30 euros | 70 % | 20 euros |
| Cardiologue | 51 euros | 70 % | 34,70 euros |
| Psychiatre | 46,70 euros | 70 % | 31,69 euros |
*Tarifs pour des médecins conventionnés de secteur 1 ou adhérant à l’OPTAM. Remboursement prévu si le patient respecte le parcours de soins coordonnés.
Remboursement mutuelle : 100% BR, 200% BR, ça signifie quoi ?
Pour un grand nombre de personnes, une prise en charge mutuelle à 100% signifie un remboursement intégral. Or, c’est faux.
Lorsqu’une mutuelle propose un remboursement de 100%, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100% du tarif de convention. Or, il arrive souvent que le tarif pratiqué par le professionnel de santé soit bien supérieur au tarif conventionnel. Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100%. À partir de 200% la prise en charge est intéressante.
Si vous êtes amené à consulter des spécialistes, enclins aux dépassements d’honoraires, il est conseillé de vous orienter vers des prestations supérieures à 150% TC.
Il arrive également que le remboursement se fasse sous forme de forfait. Il s’agit du montant pris en charge par la complémentaire santé.
Prenons un exemple :
Votre médecin généraliste dépasse le tarif de convention (TC), fixé à 25€, et vous facture 40€ la consultation.
Si votre mutuelle affiche un taux de 100% : elle complètera le remboursement de la Sécurité sociale (en l’occurrence : 25€ * 70% = 16,50€) à hauteur de 7,50€. Elle ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires et il restera alors à votre charge 15€ (40€ – 25€).
Dans ce cas, il est intéressant d’avoir une mutuelle qui rembourse à 200% du TC. Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 50€ (25€ * 200%). Votre mutuelle prendra alors totalement en charge votre consultation à 40€ (moins 1 euro de participation).
Pour trouver les mutuelles qui proposent des remboursements complets pour vos frais de santé, réalisez sans attendre un comparatif de mutuelles en ligne.
