Lors de votre adhésion à une mutuelle, il est possible que vous ne soyez pas remboursé immédiatement pour certaines dépenses. En effet, la plupart des complémentaires santé pratiquent un délai d’attente, plus connu sous le nom de délai de carence, afin d’éviter les abus de la part de certains assurés.

Durée, conditions, négociation : voici tout ce que vous devez savoir sur le délai de carence d’une mutuelle.


Mutuelle et délai de carence : définition

Selon les contrats de complémentaire santé, le délai de carence peut aussi être appelé délai d’attente ou clause de stage. Il s’agit d’une période durant laquelle certaines prestations de votre contrat d’assurance santé ou de mutuelle ne sont pas prises en charge.

Ce temps d’attente prend effet dès la date d’adhésion à votre complémentaire santé et sa durée varie selon les actes couverts. En d’autres termes, vous êtes bien considéré comme adhérent à votre mutuelle mais ne pouvez pas bénéficier de remboursements. Le délai de stage s’applique généralement aux actes médicaux les plus onéreux comme le dentaire, l’hospitalisation (hors accidents) ou encore la maternité et peut durer 3 mois, 6 mois ou plus.

Attention, le délai de carence de la mutuelle est à ne pas confondre avec le délai de carence de la CPAM. En cas d’arrêt de travail pour maladie, l’Assurance Maladie vous verse des indemnités journalières après 3 jours d’attente. Ces 3 jours de carence sont renouvelés à chaque nouvel arrêt. Le délai d’attente de la mutuelle, quant à lui, ne s’applique qu’une seule fois, après votre souscription.

Pourquoi y a-t-il un délai de carence ?

Les mutuelles ont mis en place les délais de carence afin de limiter les potentiels abus de consommation de garanties.

Or, il peut être tentant de souscrire un contrat avec des garanties étendues en prévision d’une hospitalisation, d’une opération coûteuse ou même d’une grossesse.

Nous rappelons qu’un contrat de mutuelle doit être souscrit non pas de manière opportuniste, à court terme, mais de manière préventive, pour pallier un risque soudain et généralement imprévu.

Combien de temps dure le délai de carence ?

Les délais de carence observés par les mutuelles peuvent varier d’un contrat à l’autre, selon le type de poste de soins :

  • 1 à 3 mois pour les soins généralistes et les hospitalisations ;
  • Jusqu’à 9 mois pour la maternité ;
  • Jusqu’à 1 an pour les appareillages dentaires et auditifs les plus coûteux.

Par exemple, votre contrat d’assurance santé peut proposer :

  • une limitation de garanties durant 3 mois pour les frais pris en charge par la Sécurité sociale (hors 100% Santé, médicaments et honoraires en cas d’accident) ;
  • une absence de prise en charge sur ce laps de temps pour les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.

A savoir que plus vos garanties sont élevées, plus vos délais de carence ont de risque de l’être. Vous pouvez également choisir une complémentaire santé sans délai de carence.

A quelles garanties s’applique le délai de carence d’une mutuelle ?

Généralement, les prestations de santé suivantes sont les plus concernées par les délais de carence :

  • les soins hospitaliers ;
  • les appareils auditifs ;
  • les soins d’optique ;
  • les prothèses dentaires ;
  • les soins liés à la maternité ;

Pour connaître les délais de carence appliqués par votre mutuelle, il vous suffit tout simplement de consulter votre contrat. Par ailleurs, il est important de bien vous renseigner sur les délais de carence des complémentaires avant de souscrire un contrat ou d’effectuer un changement de mutuelle. En effet, les actes médicaux les plus chers ne sont la plupart du temps pas pris en charge par votre assureur et le ticket modérateur peut s’avérer particulièrement onéreux.

Délai d’attente : comment l’éviter ?

Bien entendu, il est possible d’éviter le délai d’attente de la mutuelle dans certains cas. Tout d’abord, vous pouvez négocier le délai de carence voire le supprimer sous certaines conditions :

  • Si votre précédent contrat de complémentaire santé a été résilié il y a moins de 2 à 3 mois, sous réserve de présenter votre certificat de radiation.
  • Si votre nouveau contrat de complémentaire santé présente des garanties équivalentes au précédent contrat (même niveau de couverture, même garanties, etc.) ;

Pour en savoir plus, nous vous conseillons vivement de prendre contact avec votre assurance santé pour obtenir des solutions adaptées à votre situation.

Autrement, il est aussi possible de bénéficier d’une suppression des délais, dans le cadre d’une offre de bienvenue, par exemple, ou même lors de la souscription à une mutuelle d’entreprise. En effet, une mutuelle collective obligatoire n’inclut pas de délai de carence, puisqu’elle est négociée par l’employeur au préalable.

Existe-t-il des mutuelles sans délai de carence ?

Toutes les mutuelles santé n’appliquent pas de délai de carence et permettent à leurs assurés de bénéficier de leur couverture santé intégrale dès la date d’adhésion.

Une mutuelle sans délai de carence est très utile en cas d’intervention urgente ou pour les femmes enceintes. En effet, les clauses de stage appliquées pour les soins liés à la maternité le sont durant 9 mois après adhésion. Grâce à une mutuelle sans délai, vous pouvez immédiatement profiter de vos garanties pour les remboursements de vos dépenses liés à une grossesse.

Idem si vous avez un problème de santé urgent lié au dentaire, à l’optique ou à l’auditif ou même en cas d’hospitalisation.

Attention toutefois, car une mutuelle sans délai d’attente peut être particulièrement onéreuse et de ce fait, implique des cotisations très élevées et un niveau de garanties moins intéressant que les complémentaires avec carence.

Vous souhaitez souscrire une mutuelle sans délai de carence? Il peut être intéressant d’utiliser un comparateur de mutuelles en ligne, afin d’obtenir les meilleurs tarifs des assureurs et les meilleures conditions. Bien évidemment, il s’agit d’une opération gratuite et sans engagement vous permettant d’obtenir des offres en adéquation avec le besoin exprimé et des devis personnalisés.