Tarif de convention (TC) ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Aussi appelé base de remboursement, le tarif de convention détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant à partir duquel se calcule la prise en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.

• Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 ou adhérant à l’OPTAM, est de 25 euros.
• Ce tarif sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale, qui prend en charge 70% de 25 euros, soit 17,50 euros.
• Il faut toutefois enlever 1 euro de franchise médicale qui reste à votre charge. A la fin, le remboursement s’élève donc à 16,50 euros.
• Important : même si le généraliste pratique des dépassements d’honoraires maîtrisés (et facture donc plus cher sa consultation), le tarif de référence de l’Assurance Maladie ne change pas. Le remboursement correspond toujours à 16,50 euros.

Notez que les expressions ci-dessous sont toutes synonymes :

• Base de remboursement (BR)
• Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)
• Tarif de convention ou tarif conventionnel (TC)

Les médecins sont classés en différentes catégories, en fonction de leur adhésion ou non à la convention médicale, mais également de leur secteur d’activité qui encadre leurs honoraires : 

• Secteur 1 : le médecin applique le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale, sans y ajouter le moindre centime (sauf exceptions autorisées, par exemple pour une intervention d’urgence la nuit ou le dimanche).
• Secteur 2 : le médecin a adhéré à la convention médicale mais il pratique un tarif plus élevé que celui de la Sécurité sociale. Le montant de sa consultation correspond ainsi au tarif conventionnel + un dépassement d’honoraires maîtrisé. Même si le professionnel de santé s’engage à fixer ses honoraires “avec tact et mesure”, la Sécurité sociale ne rembourse jamais les dépassements. En revanche, certaines mutuelles acceptent d’en  rembourser une part plus ou moins importante selon le contrat (100%, 200%, 300 % BR…).
• Hors convention : le médecin n’adhère pas à la convention médicale (moins de 1 % des médecins en France). Il pratique librement ses tarifs, sans plafonnement. Dans ce cas, le tarif de convention ne sert pas de base de remboursement. Vous êtes pris en charge par les régimes obligatoires de Sécurité sociale sur la base d’un
  tarif d’autorité fixé à 0,98 €, et seulement par les mutuelles ou assurances les plus haut-de-gamme.

A noter : Tous les médecins doivent afficher clairement leurs tarifs, d’autant plus s’ils exercent hors convention.

OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée. Le médecin pratique des dépassements d’honoraires limités pour ne pas freiner l’accès aux soins.

*Consultation réalisée dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Aujourd’hui, plus de 95% des mutuelles sont dites responsables. Cela signifie qu’elles limitent les prises en charge lorsque les soins ont lieu en dehors du cadre admis par la Sécurité sociale. Ainsi les remboursements proposés dans les contrats font une différence entre les praticiens qui adhèrent au contrat d’accès aux soins et ceux qui n’y adhèrent pas. Ceux-là sont plafonnés à 100% du tarif de la Sécurité sociale.

Le contrat d’accès aux soins

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) a été instauré en 2014. Son but est d’améliorer le remboursement des patients qui consultent des médecins libéraux exerçant en secteur 2. L’Assurance Maladie propose à ces praticiens de signer avec elle un contrat au terme duquel ils s’engagent à plafonner leurs dépassements d’honoraires pendant 3 ans. En échange, le tarif conventionnel (ou base de remboursement) s’aligne sur celui des praticiens du secteur 1. Il excède alors le tarif de référence pour les médecins de secteur 2 et devient donc plus intéressant.

Exemple : Vous consultez un médecin spécialiste de secteur 2 qui facture 50 € et qui a signé un contrat d’accès aux soins. L’Assurance Maladie appliquera son taux de remboursement de 70 % sur le tarif de convention réservé aux spécialistes du secteur 1 et non sur celui des praticiens n’ayant pas signé de contrat d’accès aux soins. Votre remboursement sera donc plus important.

Le parcours de soins coordonnés

De son côté, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés, s’il veut bénéficier d’un niveau de remboursement optimal. Sinon, il verra ses remboursements diminuer. Cela consiste à consulter en priorité son médecin traitant (médecin déclaré par le patient auprès de sa CPAM) qui, en fonction des symptômes, orientera le patient vers tel ou tel spécialiste.

Les assurés peuvent toutefois consulter directement les gynécologues, ophtalmologues, dentistes, stomatologues et psychiatres, tout en bénéficiant d’un remboursement optimum. On parle alors de spécialistes en accès direct spécifique.

Bon à savoir :

Les rapports entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé sont renégociés tous les 5 ans. Une fois conclus, les accords sont inscrits dans une convention médicale qui impose des tarifs aux praticiens “conventionnés”.

Les remboursements de Sécurité sociale reposent sur une série d’accords concernant les tarifs pratiqués par les professionnels de santé. Ces accords sont négociés entre l’Assurance Maladie, les syndicats de médecins libéraux et les assurances (complémentaires santé). Les médecins qui adhérent à cette convention médicale pratiquent des tarifs de convention. Ils garantissent ainsi aux assurés une prise en charge optimale de leurs frais de santé par l’Assurance Maladie et leur assurance ou mutuelle complémentaire santé. La convention médicale s’applique aux médecins exerçant à titre libéral. Ce sont eux qui choisissent librement d’y adhérer ou non.