Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale

La base de remboursement détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel est calculé la prise en charge de la sécurité sociale et de la complémentaire santé.

Par exemple, la base de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste, de secteur 1, est de 25 euros.

C’est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse alors, 70% de 25 euros, soit 16,10 euros moins 1 euro de franchise médicale. Même si le généraliste facturait sa consultation plus cher, l’Assurance Maladie ne se baserait que sur 25 euros.

On parle de Base de Remboursement (BR), de Base de Remboursement de la Sécurité sociale ( BRSS) ou de Tarif de convention (TC).

Ces expressions sont des synonymes.

Outre l’adhésion ou non à la convention médicale, en fonction des honoraires qu’ils pratiquent les médecins sont classés en secteurs :

• Secteur 1 : le médecin applique le
  tarif de référence fixé par la convention
  médicale, sans y ajouter le moindre centime (sauf exceptions autorisées
  par exemple pour une urgence la nuit ou le dimanche).
• Secteur 2 : le médecin a adhéré à la
  convention médicale, mais il pratique un
  tarif libre, c’est à dire le tarif conventionné +
  un dépassement d’honoraires. Même fixé « avec
  tact et mesure » le dépassement n’est jamais remboursé par la
  Sécurité sociale. En revanche certaines mutuelles acceptent d’en
  rembourser une partie plus ou moins importante selon le contrat
  (100%, 200%, 300 % ou plus).
• Secteur 3 : le médecin
  n’adhère pas à la convention médicale (à peine 1
  % des médecins en France). Il pratique les honoraires qu’il veut.
  Le patient est pris en charge par les régimes obligatoires de
  sécurité sociale sur la base d’un
  tarif d’autorité fixé à 0,98 € et seulement par
  les mutuelles ou assurances les plus haut de gamme.

  A noter que tous les médecins sont tenus d’afficher leurs tarifs, d’autant plus s’ils exercent hors convention.

* Sur avis du médecin traitant et dans le cadre d’un suivi régulier

Aujourd’hui plus de 95% des mutuelles sont responsables. Cela signifie qu’elles aussi participent à l’effort de modération des frais de santé, en limitant les prises en charge hors du cadre admis par la Sécurité sociale. Ainsi les remboursements proposés dans les contrats font une différence entre les praticiens qui adhèrent au contrat d’accès aux soins et ceux qui n’y adhèrent pas. Ceux-là sont plafonnés à 125 % du tarif de la Sécurité sociale jusqu’en 2017, 100 % au-delà de cette date.

Le contrat d’accès aux soins

Le contrat d’accès aux soins (CAS) a été instauré en 2014. Son but est d’améliorer le remboursement des patients des médecins libéraux exerçant en secteur 2. L’Assurance maladie propose à ces praticiens de signer avec elle un contrat au terme duquel ils s’engagent à plafonner leurs dépassements d’honoraires pendant 3 ans. En échange, le remboursement de base est aligné sur celui des praticiens du secteur 1 et non plus minoré.

Exemple : Vous consultez un médecin spécialiste qui facture 50 € et qui a signé un contrat d’accès aux soins. L’Assurance maladie appliquera son taux de remboursement à 70 % au tarif conventionné des spécialistes du secteur 1 (28 €) et non sur celui des praticiens n’ayant pas signé de contrat d’accès aux soins (25 €). Votre remboursement sera donc plus important.

Le parcours de soins coordonnés3

De son côté, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés, s’il veut bénéficier de ce niveau de remboursement optimal. Sinon, il est lui aussi pénalisé avec des remboursements diminués. Cela consiste surtout à consulter en priorité son médecin traitant, médecin déclaré par le patient auprès de sa CPAM, qui en fonction des symptômes orientera le patient vers tel ou tel spécialiste. Les assurés peuvent toutefois consulter directement (accès direct spécifique) les gynécologues, ophtalmologues, dentistes, stomatologues et psychiatres tout en bénéficiant d’un remboursement optimum.

Bon à savoir