Qu'est-ce que l'Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie voit officiellement le jour en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Depuis sa date de création, l’Assurance Maladie a bien évidemment connu de nombreuses évolutions.

Sa mission demeure cependant la même depuis le début : offrir aux Français une protection sociale obligatoire et leur permettre de bénéficier d’une prise en charge de leurs frais de santé.

Définition, rôle, fonctionnement, remboursements : voici tout ce que vous devez sur cette branche de la Sécurité Sociale.

Qu’est ce que l’Assurance maladie ?

L’Assurance Maladie, c’est quoi ? 

Tout d’abord, une brève définition de l’Assurance Maladie s’impose afin de mieux comprendre son fonctionnement et ses objectifs.

Créée il y a 60 ans, l’Assurance Maladie est devenue un acteur majeur du système de soins français. Il s’agit d’un dispositif obligatoire d’assurance destiné à tous les individus travaillant et/ou résidant en France. En d’autres termes, elle constitue la branche santé de la Sécurité Sociale.

Pour bien fonctionner, l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) repose sur un principe de solidarité, ce qui signifie que chaque assuré cotise selon ses moyens et bénéficie en retour d’une prise en charge à la hauteur de ses besoins.

Et la CPAM ? 

L’Assurance Maladie étant une entité immatérielle, elle est incarnée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Cet organisme exerce une mission de service public dans chaque département de France et gère la branche maladie ainsi que la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT/MP) de la Sécurité sociale.

Quel est le rôle de l’Assurance Maladie ?

L’Assurance Maladie a pour mission d’assurer la protection obligatoire de la santé en garantissant un accès aux soins à tous les Français, quelles que soient leurs ressources, leur situation ou même leur état de santé.

A ce titre, les Caisses d’Assurance Maladie assurent plusieurs fonctions essentielles pour mener à bien cette mission :

• le remboursement des dépenses de santé par l’Assurance Maladie (consultations, médicaments, hospitalisations, etc.) ;
• le paiement des indemnités journalières en cas d’arrêt maladie ou d’arrêt de travail ;
• le paiement des indemnités journalières en cas de congés maternité/paternité ;
• le versement des indemnités en cas d’invalidité ou bien d’un capital en cas de décès de l’assuré.

Par ailleurs, les CPAM se chargent de l’affiliation des assurés au régime obligatoire de la Sécurité sociale, de leurs droits ainsi que de l’octroi d’aides financières. Elles sont également amenées à mener des politiques de prévention et de promotion de la santé, comme des campagnes de dépistage.

Quelle est la différence entre l’Assurance Maladie et la Sécurité sociale ?

Par abus de langage, on confond souvent Assurance Maladie et Sécurité sociale. Pourtant, il existe une différence entre ces deux termes.

La Sécurité sociale est une entité composée de 5 branches dont la vocation est d’assurer l’ensemble des risques sociaux des Français. L’Assurance Maladie ou CPAM constitue deux de ces branches :

• La branche famille (Allocations Familiales) ;
• La branche retraite (Assurance retraite) ;
• La branche maladie (CPAM) ;
• La branche accidents du travail – maladies professionnelles (CPAM) ;
• La branche recouvrement (URSSAF).

En conclusion, l’Assurance Maladie couvre uniquement les dispositifs destinés à la prise en charge des frais médicaux.

Comment fonctionne le remboursement de l’Assurance Maladie ?

Afin de pouvoir bénéficier des remboursements de l’Assurance Maladie, il vous faut être en possession d’une carte Vitale. Cette carte électronique contient toutes les informations relatives à votre profil et vous permet d’obtenir une prise en charge partielle ou totale de vos frais de santé sur simple présentation à votre praticien ou à votre pharmacien.

L’Assurance Maladie couvre vos dépenses de santé selon la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) à hauteur de :

• 100% du prix des médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux (exception faite des vignettes orange) ;
• 80% des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier hospitalier et frais de confort) ;
• 70% de la base de remboursement pour la consultation d’un médecin. 

Une fois les prestations remboursées par votre CPAM, plusieurs dépenses peuvent rester à votre charge :

• le ticket modérateur ;
• la participation forfaitaire de 1€ pour les consultations médicales ;
• la franchise médicale de 0,50€ pour le retrait de médicaments ;
• les dépassements d’honoraires ;
• les potentielles majorations en cas de consultation d’un praticien hors du parcours de soins coordonné.

A savoir : dans certains cas, il est possible de bénéficier du tiers-payant, un dispositif qui vous permet de ne pas avoir à avancer les frais lors de vos consultations, examens et achats de médicaments.

L’Assurance Maladie est-elle obligatoire ?

Oui, l’Assurance Maladie est obligatoire pour tous les Français, il s’agit d’un droit fondamental. Tout citoyen français est d’ailleurs automatiquement affilié à la Sécurité Sociale et il n’est pas possible de refuser l’affiliation.

Par contre, il n’est pas obligatoire de souscrire une complémentaire santé, une couverture optionnelle par rapport au régime obligatoire de la Sécurité sociale. Toutefois, il est vivement conseillé d’adhérer à une complémentaire ou mutuelle santé pour bénéficier de remboursements plus complets et d’une couverture santé plus étendue.

A quel régime êtes-vous rattaché ?

Tous les Français ne sont pas couverts par le même régime de Sécurité sociale. De fait, on recense 3 types de régimes :

• Le régime général : pour les salariés du secteur privé ainsi que les travailleurs indépendants. Il couvre environ 88% de la population française.
• Le régime agricole : géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles. Il couvre 5% de la population française.
• Les régimes spéciaux : pour les fonctionnaires, les employés de la SNCF ou d’EDF-GDF, les employés et clercs de notaires, les mines, les cultes, etc. Ils sont au nombre de 27 et couvrent 7% de la population française.

A savoir qu’il existe également des régimes complémentaires qui fournissent une couverture supplémentaire à certains bénéficiaires de l’Assurance Maladie.

Comment joindre la CPAM ?

Pour contacter votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) il est possible de composer le 36 46 ou bien rédiger un mail depuis la messagerie de votre compte AMELI.

En plus de vous permettre de prendre contact facilement avec l’Assurance Maladie, votre compte AMELI facilite le suivi de vos dépenses santé, de vos droits et de vos remboursements.

Bien entendu, il est aussi tout à fait possible de prendre rendez-vous dans la CPAM de votre région.