Grâce au système de tiers-payant, vous êtes dispensé de l’avance de certains frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie. C’est donc cette dernière qui prend directement en charge le règlement du professionnel de santé ou du pharmacien. Par ailleurs, il est également possible d’avoir droit à un tiers-payant mutuelle, à condition d’avoir souscrit une complémentaire santé proposant ce service. Définition, conditions, démarches : voici tout ce que vous devez savoir sur le tiers-payant.
Le tiers-payant : c’est quoi ?
Avec le tiers-payant, vous n’avez pas à avancer les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour votre consultation médicale ou l’achat de médicaments.
Depuis 2017, on distingue deux types de tiers-payant :
- Le tiers payant intégral / obligatoire : vous n’avez aucun frais à régler au professionnel de santé (hors dépassements d’honoraires). Cependant, la participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales restent à votre charge sauf pour les femmes enceintes, les bénéficiaires de la C2S ou de l’Aide médicale d’Etat.
- Le tiers payant partiel / facultatif : avec ce dispositif, seule la part de l’AMO est remboursée et vous devez vous-même régler votre ticket modérateur.
Pour bénéficier du tiers-payant Sécurité sociale, il vous suffit tout simplement de présenter votre carte Vitale au praticien. Cette carte doit être mise à jour à chaque changement de situation (grossesse, ALD, etc.) et au minimum une fois par an pour l’ensemble des assurés. A savoir que vous pouvez mettre à jour votre carte Vitale dans les pharmacies ainsi que sur les bornes dans les points d’accueil de votre CPAM.
Qui peut bénéficier de ce dispositif ?
Si le projet de loi de financement du 30 novembre 2017 avait introduit le tiers payant généralisé, la mesure a par la suite été abandonnée par le gouvernement.
En effet, elle prévoyait le tiers payant obligatoire pour tous les assurés sociaux, une décision qui n’a pas fait l’unanimité chez les professionnels de santé.
Aujourd’hui, le tiers-payant intégral s’applique aux profils suivants :
- bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C ou ACS) ;
- bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME) ;
- personnes atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD) ;
- personnes bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’une campagne de dépistage organisée (par exemple, pour le cancer du sein) ;
- patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie comme les cliniques mutualistes ;
- mineurs de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour leur contraception ;
- femmes enceintes bénéficiaires de l’assurance maternité (les examens et soins en lien avec la naissance à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement) ;
- personnes en arrêt de travail pour maladie ou accident de travail ;
- personnes titulaires d’une pension d’invalidité.
Quant au tiers payant partiel, tous les assurés peuvent y avoir droit au titre des prestations suivantes :
- délivrance de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie (selon les tarifs de convention) ;
- soins et examens effectués dans des laboratoires d’analyse, des cabinets de radiologie, etc. ;
- consultation du médecin traitant en cas de difficultés financières.
Toutefois, les praticiens ne sont légalement pas obligés de pratiquer ce type de tiers payant puisque celui-ci est facultatif.
Quelle différence avec le tiers-payant de la mutuelle ?
Après remboursement de l’Assurance Maladie, vous devez régler le ticket modérateur. Sur le même principe que le tiers payant de la Sécurité sociale, la complémentaire santé peut vous exempter de ce reste à charge.
Pour pouvoir bénéficier du tiers-payant mutuelle, il vous faut donc choisir une mutuelle avec ce service au moment de souscrire votre contrat. Une fois votre adhésion effective, vous recevez une attestation de tiers payant ou une carte de tiers payant pour faire valoir vos droits. Ces documents répertorient toutes les informations relatives à votre contrat, votre numéro de Sécurité sociale ainsi que votre numéro de bénéficiaire.
Que vous ayez souscrit une mutuelle individuelle ou une mutuelle d’entreprise, le tiers payant de la complémentaire santé est particulièrement intéressant au vu du remboursement insuffisant de certaines prestations par l’Assurance Maladie.
Quels sont les actes médicaux pris en charge par le tiers payant mutuelle ?
La prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle concerne les soins suivants :
- Séjour à l’hôpital : prise en charge du forfait journalier, des actes médicaux pratiqués lors du séjour, d’une éventuelle hospitalisation à domicile (HAD) ainsi que d’une chambre individuelle selon le niveau de garanties souscrit auprès de votre complémentaire santé.
- Actes médicaux : les analyses, les radiographies, échographies dans les établissements conventionnés.
- Pharmacie : la mutuelle assure un reste à charge zéro pour les médicaments remboursables. En cas de refus d’un médicament générique, le tiers payant n’est pas appliqué. Attention, cela ne vous dispense pas de régler la franchise médicale à 0,50€.
Bon à savoir : si vous êtes déjà concerné par le tiers payant intégral de la Sécurité sociale, alors le médecin est en droit de refuser le tiers-payant de la complémentaire santé.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Si vous souhaitez bénéficier du tiers-payant mutuelle, il vous faut également présenter votre carte de tiers-payant ou votre attestation. Grâce aux informations répertoriées sur votre carte, le praticien saura le montant du remboursement de l’AMO ainsi que le remboursement de votre mutuelle. En cas de reste à charge, il vous incombe de régler les frais immédiatement.
Si le tiers-payant ne fonctionne pas, comment se faire rembourser par la mutuelle santé ?
La transmission des informations relatives à vos remboursements est assurée par la télétransmission NOEMIE. Ce système informatisé met en relation votre praticien avec votre CPAM ainsi que votre mutuelle pour vous permettre de bénéficier du tiers-payant.
Si le tiers-payant n’a pas fonctionné, il vous incombe de prendre contact avec votre mutuelle pour vous assurer du remboursement.
S’il s’agit d’un acte médical pour lequel la télétransmission n’est pas possible ou que votre praticien n’est pas équipé du système NOEMIE, alors il vous faut envoyer votre demande de remboursement via votre espace en ligne ou par courrier. Pensez à joindre votre feuille de soins et/ou la facture de votre praticien.