Auxiliaires médicaux

Comme pour les visites chez les médecins généralistes ou spécialistes, l’Assurance Maladie prévoit une prise en charge des consultations chez les auxiliaires médicaux. Les auxiliaires médicaux sont les infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues, audioprothésistes, diététiciens etc. Tous ces professionnels paramédicaux sont en partie remboursés par la Sécurité sociale mais également par votre mutuelle santé.

A combien s’élève le prix d’un acte paramédical ? Comment se faire rembourser des auxiliaires médicaux par la mutuelle et la Sécurité sociale ? Mutuelle-Conseil fait le point avec vous.

Qu’appelle-t-on des auxiliaires médicaux ?

Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé répondant aux critères du livre III du Code de la santé publique.

On les distingue d’autres catégories des professions de santé comme les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes ou encore les pharmaciens.

Bien qu’ils ne soient pas formés comme ces praticiens, les paramédicaux se consacrent  également aux soins et au traitement des patients en étroite collaboration avec les médecins.

Voici une liste des praticiens admis dans la catégorie des auxiliaires médicaux :

• Infirmiers
• Masseurs-kinésithérapeutes
• Orthoprothésiste et pédicure-podologue
• Ergothérapeutes
• Psychomotriciens
• Orthophonistes et orthoptistes
• Manipulateurs d’électroradiologie médicale
• Audioprothésiste
• Opticien-lunetier
• Prothésiste et orthésiste
• Diététiciens

Chaque profession d’auxiliaire médical relève d’une réglementation propre. Par exemple, les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes ou encore les pédicures-podologues sont rassemblés au sein d’un ordre professionnel.

Quel est le tarif des auxiliaires médicaux ?

Le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale pour les auxiliaires médicaux est de 16,13 €.

En général, les auxiliaires médicaux respectent les bases de remboursement prévues par la Sécurité Sociale (BRSS). Vous aurez donc rarement à payer des dépassements d’honoraires médicaux.

La situation conventionnelle

Le coût d’une consultation chez un paramédical diffère selon sa situation conventionnelle :

• Secteur 1 : l’auxiliaire a signé une convention avec la Sécurité sociale, ce qui lui impose de pratiquer un tarif conventionné. Votre CPAM rembourse donc la part Sécu selon la base de remboursement et votre mutuelle supporte le ticket modérateur.
• Secteur 2 : votre CPAM vous rembourse sur la base du tarif du secteur 1 et le reste est pris en charge par la mutuelle ;
• Secteur 3 : l’auxiliaire médical n’est pas conventionné et peut pratiquer des honoraires libres. A savoir que votre CPAM ne prend qu’une très faible partie du prix de la consultation et des actes paramédicaux.

Bien qu’il existe des paramédicaux de secteur 2 et de secteur 3, sachez que la plupart des professionnels appliquent les tarifs conventionnels de l’Assurance Maladie.

La franchise médicale pour les actes paramédicaux

Pour chaque acte paramédical, vous serez facturé de 0,50€ avec un plafonnement de 2€ par jour. Par exemple, pour la visite d’une infirmière à domicile plusieurs fois par jour, la franchise médicale n’excède pas 2€, quel que soit le nombre d’actes.

Nous rappelons que la franchise médicale est une contribution obligatoire. Elle a pour but d’encourager les assurés à limiter le cumul de dépenses de santé superflues afin de préserver le déficit budgétaire du système de santé français.

La prise en charge des actes paramédicaux par la Sécurité sociale

Le taux de prise en charge de la Sécurité Sociale est de 60% pour les auxiliaires paramédicaux avec un tarif de base de 16,13 €.

Ce pourcentage reste le même quel que soit le lieu où l’acte paramédical est effectué : en cabinet, à domicile, dans un dispensaire, un hôpital, etc.

Une prise en charge supérieure est prévue pour certains assurés : 80 % pour les bénéficiaires du FSV (Fonds de solidarité vieillesse) ou de l’ASPA (Allocation de solidarité pour les personnes âgées) et 90 % pour les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle.

Par ailleurs, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les coûts des actes paramédicaux pour les patients en ALD, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et les femmes enceintes.

Voici quelques exemples de prise en charge selon le type d’acte paramédical :

Soins infirmiers

Le remboursement des soins infirmiers se fait sur prescription médicale et donne droit à une prise en charge de :

• 60 % pour les soins à domicile ;
• 80% pour le maintien à domicile (HAD) ;
• 100% pour les femmes enceintes (jusqu’à 12 jours après l’accouchement) ;
• 100% pour les personnes en ALD ;
• 100% pour les personnes bénéficiant des SSIAD (personne âgée malade ou dépendante).

A savoir que la Sécurité sociale peut également rembourser les frais de déplacement de l’infirmier si votre médecin a indiqué sur l’ordonnance et de façon explicite la nécessité de soins à domicile.

Consultation d’orthophonie

Pour bénéficier du remboursement de la séance, vous devez présenter une prescription pour bilan orthophonique de votre médecin traitant.

Afin de vous faire bénéficier de la prise en charge, l’orthophoniste adresse une demande d’accord préalable au médecin-conseil de la Sécurité sociale. Si cette demande est acceptée, votre CPAM vous rembourse à hauteur de 60% du tarif  conventionnel.

Consultation de kinésithérapie

Le remboursement d’une séance chez le kiné n’est possible que sur prescription du médecin traitant. De plus, la prise en charge est limitée à un nombre moyen de séances selon le type d’actes concerné.

Au-delà de ces séances réglementaires, certaines pathologies doivent faire l’objet d’un accord préalable (entorse externe, arthroplastie de hanche, reconstruction du ligament croisé, etc.).

Consultation de podologie

Les consultations chez un pédicure-podologue sont remboursées à hauteur de 60% sur la base d’un tarif conventionnel de 27€. Pour avoir droit à cette prise en charge, il vous faut respecter le parcours de soins coordonnés.

Certains patients peuvent avoir droit à un remboursement intégral, comme les patients diabétiques présentant un risque de lésions du pied de grades 2 (4 séances) et 3 (6 séances).

Le remboursement des auxiliaires médicaux par la mutuelle

Une fois le remboursement de l’Assurance Maladie effectué, plusieurs postes de dépense restent à votre charge :

• le ticket modérateur ;
• la franchise médicale de 0,50€ pour le retrait de médicaments ;
• les dépassements d’honoraires ;
• les potentielles majorations en cas de consultation d’un praticien hors du parcours de soins coordonné.

Votre mutuelle santé vient compléter la prise en charge de la Sécu et supporte a minima le ticket modérateur. Pour une consultation chez un auxiliaire médical à 16,13 €, la Sécurité Sociale vous rembourse 9, 68 € et la mutuelle couvre les 6,45 € restants.

Si vous avez souscrit des garanties renforcées, alors votre complémentaire santé peut même vous rembourser les dépassements d’honoraires médicaux ainsi que la franchise médicale.

Comment choisir sa mutuelle santé ?

Pour bien choisir votre mutuelle santé et bénéficier d’un remboursement optimal des auxiliaires médicaux, il s’agit avant tout de faire le point sur vos besoins de santé et ceux de vos ayants-droits.

Ensuite, il vous appartient de prêter attention aux critères suivants :

• la prise en charge du ticket modérateur (obligatoire dans le cas des contrats responsables) ;
• le niveau de couverture (garanties minimales + garanties optionnelles) ;
• le niveau de remboursement (100%, 200%, 300%, etc.) ;
• les modalités de remboursement (forme indemnitaire, forme forfaitaire) ;
• les délais de remboursement (de quelques jours à quelques semaines) ;
• les délais de carence (période de 1 à 3 mois durant laquelle vous n’êtes pas couverts).

Bien entendu, le montant de vos cotisations joue un rôle majeur dans le choix de votre complémentaire santé et varie selon les éléments précités.

Sachez cependant que si vous ne consultez que des auxiliaires médicaux conventionnés, une formule basique peut suffire. En effet, les dépassements d’honoraires ne sont pas très élevés.

Une fois votre profil santé et vos besoins en remboursement défini, nous vous encourageons à utiliser un comparateur de mutuelles en ligne afin d’obtenir les meilleurs tarifs des assureurs pour une complémentaire santé.

Bien évidemment, il s’agit d’une opération gratuite et sans engagement vous permettant d’obtenir des offres en adéquation avec le besoin exprimé et des devis personnalisés.