Franchise médicale : définition
Instaurée par la loi de financement de la Sécurité sociale et entrée en vigueur au 1er janvier 2008, la franchise médicale correspond à une somme d’argent restant à votre charge après les remboursements de votre CPAM. Elle a pour but d’encourager les assurés à limiter le cumul de dépenses de santé superflues afin de préserver le déficit budgétaire du système de santé français.
La franchise s’applique pour les prestations de santé suivantes :
- L’achat de médicaments : pour tous les médicaments remboursables par l’Assurance Maladie. Les médicaments délivrés sans prescription médicale ne font l’objet d’aucune franchise puisqu’ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
- Les actes paramédicaux : pour tous les actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, orthophoniste, masseur-kinésithérapeute, etc.)
- Les transports sanitaires : pour les trajets en taxi conventionné, les véhicules sanitaires légers (VSL) et les ambulances. Les transports avec un véhicule personnel, les transports en commun ou le SAMU ne sont pas concernés.
A savoir que la franchise est appliquée au même titre que la contribution forfaitaire à 1€, une participation qui concerne les consultations, actes médicaux, examens et analyses en laboratoire.
Attention : il convient de bien distinguer la franchise médicale du forfait hospitalier. Ce dernier désigne la participation financière aux frais engendrés par une hospitalisation. Dans le cadre de cette prestation, vous devez vous acquitter de 20€ par jour à l’hôpital ou en clinique et de 15€ par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Quel est le montant de la franchise médicale ?
Le montant de la franchise de la Sécurité sociale varie selon le type de prestation :
- Médicaments : 0,50€ par boîte de médicaments ou flacon ;
- Paramédical : 0,50€ par acte dispensé par un auxiliaire ;
- Transports : 2€ par transport sanitaire.
Par ailleurs, la franchise médicale ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, aux actes paramédicaux au cours d’une hospitalisation et pas non plus aux transports d’urgence.
Elle comporte un plafond journalier pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. De fait, la CPAM ne peut pas prélever plus de 2€ par jour pour les actes paramédicaux et plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires.
Enfin, il existe un plafond annuel à 50€ pour l’ensemble des dépenses de santé susmentionnées.
Comment fonctionne la franchise de la Sécurité sociale ?
Pour rappel, la franchise est une somme d’argent dont vous êtes redevables après le remboursement de votre CPAM. Son mode de prélèvement dépend de si vous avez droit au tiers payant ou non.
Avec tiers payant
Le montant de la franchise médicale est déduit lors d’un prochain remboursement sur un de vos propres actes médicaux ou sur ceux de vos ayants droit.
Si vous ne percevez aucun autre remboursement, alors il vous faudra régler directement la franchise directement auprès de votre CPAM, après réception d’un courrier spécifique.
Sans tiers payant
Si vous payez une partie de vos médicaments et de vos actes de soin, alors la franchise médicale est déduite des remboursements de la Sécurité Sociale. Vous pouvez consulter vos prélèvements sur votre compte AMELI.
Qui est exonéré de la franchise médicale ?
En théorie, tous les assurés sociaux sont tenus de payer la franchise CPAM. Néanmoins, les cas suivants ne sont pas concernés par cette contribution :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
- les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ex CMU-C ou ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME) ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
- les mineures de 15 à 18 ans pour la contraception et la contraception d’urgence sans consentement parental ;
- les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
- les titulaires d’une pension d’invalidité militaire pour les soins relatifs à leur blessure, maladie ou infirmité de guerre.
Bon à savoir : certains actes médicaux sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie et ne font pas l’objet d’une franchise. C’est par exemple le cas des actes de prévention organisés (cancer du sein, cancer colorectal, etc.) ainsi que des actes de prévention dans le cadre post professionnel.
Les mutuelles peuvent-elles rembourser les franchises médicales ?
On rappelle que l’objectif de la franchise médicale et de la participation forfaitaire est de préserver le système de santé français. C’est pourquoi les contrats de mutuelle responsables ne prennent pas en charge cette contribution obligatoire. En revanche, les complémentaires santé remboursent le reste du ticket modérateur pour vous assurer une couverture optimale.
Toutefois, certaines assurances santé dites “non responsables” (minoritaires sur le marché) peuvent le prendre en charge, à condition de vous acquitter de cotisations plus élevées et de ne pas bénéficier des mêmes avantages fiscaux. Mais ces contrats de mutuelle sont beaucoup plus rares aujourd’hui.
