Remboursement chirurgie

Chirurgiens et Honoraires

En termes d’honoraires de chirurgien, il convient de faire la distinction entre secteur public et secteur privé.

En effet, les chirurgiens exerçant dans le secteur public sont salariés mais ils peuvent avoir une activité libérale au sein de leur service ou exercer dans une clinique privée. Ils n’effectuent pas de dépassement d’honoraire et ont très souvent des honoraires fixes: les patients paient donc les tarifs de base de la Sécurité sociale.

En revanche, vous pouvez être confronté à d’importants dépassements d’honoraires dans le secteur public, dans le cadre de consultations privées. Les dépassements d’honoraires peuvent donc être très importants que ce soit dans une clinique privée ou lorsque le chirurgien exerce dans le secteur privé en milieu hospitalier. Nous vous conseillons de demander un devis au préalable, afin d’éviter toute mauvaise surprise.

Concernant les chirurgiens du secteur privé, ces derniers pratiquent aisément des dépassements d’honoraires. Dans les établissements privés, les honoraires des chirurgiens et les dépenses inhérentes à une hospitalisation sont donc plus élevés qu’en établissement public.

Les dépassements d’honoraires peuvent atteindre plus de 50 %, ce qui correspond parfois à plusieurs centaines d’euros ou milliers d’euros.

A savoir que plus de 70% des chirurgiens exercent en honoraires libres et pratiquent des dépassements d’honoraires.

Remboursement chirurgie

La Sécurité sociale rembourse 80% à 100% de la base de la Sécurité sociale pour les interventions chirurgicales RO (chirurgie, anesthésie). Il restera donc à votre charge le ticket modérateur, et les dépassements d’honoraires sur des sommes qui peuvent être très importantes.

Pour une hospitalisation ou une hospitalisation longue durée suite à une opération chirurgicale, la Sécurité sociale prend en charge les frais de séjour et de soins à hauteur de 80% du tarif de convention. Ce taux de remboursement s’applique uniquement si l’hôpital est conventionné. 

Elle prévoit également un remboursement partiel pour les postes de dépenses suivants :

• les consultations et les frais d’anesthésie liés à une opération chirurgicale, à hauteur de 70% (sur prescription) ;
• le transport du patient, à hauteur de 65% (sur prescription) ;
• la rééducation post-opératoire, à hauteur de 60% (sur prescription).

Si certaines mutuelles peuvent rembourser à frais réel le forfait journalier et les frais de séjour, il reste important de choisir l’assurance santé qui offre les meilleurs remboursements pour le risque lourd : à savoir la prise en charge des dépassements d’ honoraires en cas d’hospitalisation.

Quelles sont les chirurgies prises en charge par la Sécurité sociale ?

Chirurgie réparatrice

Les opérations réparatrices ont pour but de réparer les lésions subies par le corps humain suite à une malformation congénitale, un accident ou une maladie. Néanmoins, de nombreux actes de chirurgie réparatrice font l’objet de conditions. Par exemple, une chirurgie mammaire n’est prise en charge que si celle-ci fait suite à un cancer et vise à reconstruire le sein.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est réservée aux patients souffrant d’obésité extrême, déterminée à partir de 35 d’IMC. Elle englobe plusieurs techniques comme la pose d’un anneau gastrique, l’ablation partielle de l’estomac (“sleeve gastrectomy”) ou encore le bypass.

Pour pouvoir subir une opération bariatrique, l’assuré doit obtenir l’accord collégial de son médecin traitant ainsi que des spécialistes qui le suivent. La Sécurité sociale rembourse ce type de chirurgie sous conditions strictes d’éligibilité (âge, IMC, absence de contre-indications) et la mutuelle couvre le reste à charge.

Les actes de chirurgie esthétique sont-ils couverts ?

La chirurgie esthétique a pour but d’améliorer l’apparence d’un assuré, pour son confort personnel. Elle est en général plébiscitée pour “corriger” un complexe comme la taille du nez (rhinoplastie), de la poitrine (mammoplastie) ou encore de l’abdomen (liposuccion). Dans tous les cas, elle ne perturbe aucunement la vie du patient.

Pour cette raison, ce type de chirurgie n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale puisqu’elle n’est justifiée par aucune raison médicale.

En revanche, la chirurgie plastique réparatrice peut faire l’objet d’une indemnisation à 100%. En effet, son objectif n’est pas d’embellir des parties du corps jugées inesthétiques par le patient mais de réparer des parties de son physique pouvant nuire à sa qualité de vie quotidienne. C’est par exemple le cas pour :

• la réduction mammaire en cas de problèmes de dos ;
• le décollement des oreilles ;
• la rhinoplastie en cas de problème respiratoire (cloison nasale déviée) ;
• les déformations liées à un accident grave.

Pour savoir si l’opération de chirurgie plastique envisagée peut être prise en charge, il incombe à votre chirurgien d’en formuler la demande à votre CPAM. Bien entendu, votre situation est examinée et analysée pour éviter toute fraude ou abus de l’Assurance Maladie.

Améliorer le remboursement de sa chirurgie avec une mutuelle santé

Puisque le remboursement des actes de chirurgie par l’Assurance Maladie n’est que partiel, il est recommandé de souscrire une mutuelle ou une complémentaire santé. En effet, votre contrat d’assurance peut prendre en charge :

• les dépassements d’honoraires ;
• le ticket modérateur, en partie ou en totalité selon votre niveau de couverture (100%, 200%, 300%…)
• la prise en charge du forfait hospitalier à 20€ ainsi que des extras (chambre individuelle, forfait télévision, lit accompagnant, etc.).

Si votre opération de chirurgie réparatrice ou de chirurgie esthétique ne peut pas être indemnisée, alors il est judicieux de souscrire une mutuelle santé proposant un niveau de couverture élevé. Parce que tous les contrats ne proposent pas la même prise en charge, il est primordial de bien comparer les offres et de demander des devis personnalisés.