Il existe des différences fondamentales entre les médecins conventionnés secteur 1, 2 et 3. Cette différence se situe d’abord au niveau des tarifs appliqués et des prises en charge par la Sécurité sociale.
Médecin Secteur 1
Un médecin qui exerce en secteur 1 est dit “conventionné” et il pratique un tarif fixe. La mutuelle prend en charge les consultations des médecins conventionnés à hauteur du ticket modérateur.
Dans ce cas, le médecin applique les tarifs fixés par la convention médicale et ne peut ajouter de dépassement d’honoraires sauf exception. Par exemple, un dépassement d’honoraires peut être appliqué si le patient manifeste certaines exigences concernant l’heure ou le lieu de rendez-vous, comme une visite à domicile le week-end.
Médecin Secteur 2
Un médecin conventionné exerçant en secteur 2 fixe lui-même ses tarifs et peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Deux cas de figures sont alors possibles :
- S’il est adhérent à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée), cela signifie que ses dépassements d’honoraires doivent être mesurés en ce qui concerne les actes cliniques et techniques. Il s’agit d’un accord passé entre l’Assurance maladie et les médecins afin d’inciter ces derniers à modérer leurs tarifs et leurs dépassements d’honoraires.
Pour un médecin de secteur 2, l’Assurance Maladie applique les mêmes tarifs de remboursement que pour les médecins de secteur 1 et les dépassements d’honoraires sont à la charge du patient (ou de votre complémentaire santé).
S’il n’est pas adhérent à l’OPTAM, ses tarifs sont libres ainsi que ses dépassements d’honoraires mais l’Assurance Maladie rembourse alors les frais sur une base fixée par la convention médicale pour le secteur 2. Les dépassements d’honoraires restent également à la charge du patient.
Médecin Secteur 3
Les médecins de secteur 3 sont dits “hors convention”, c’est-à-dire qu’ils ne sont pas signataires de la convention médicale. Un médecin non-conventionné peut donc pratiquer ses tarifs librement et appliquer des dépassements d’honoraires qui peuvent être assez lourds pour les patients.
Il est donc nécessaire d’adhérer à une mutuelle santé dont les garanties sont suffisantes pour couvrir ces frais. En fonction des dispositions de votre contrat, votre mutuelle prendra en charge tout ou partie des frais supplémentaires. Si vous êtes souvent amené à vous rendre chez le médecin, nous vous conseillons d’opter pour une formule complète.
Quelle prise en charge par l’Assurance maladie ?
Avant toute chose, il faut savoir que le parcours de soins coordonnés doit être respecté pour prétendre à une prise en charge par la Sécurité sociale. Le taux de remboursement dépend quant à lui du secteur d’activité du médecin.
Vous consultez un médecin de secteur 1
Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est fixée à 25 € par le tarif conventionnel. La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) fixe le remboursement à hauteur de 70 % de ce montant. Cela signifie que le patient reçoit un remboursement de 16,50 € duquel la participation forfaitaire d’1 € a été déduite. La complémentaire santé est censée intervenir à ce moment pour rembourser le reste à charge.
Vous consultez un médecin de secteur 2
Dans cette situation, vous devez vérifier que votre médecin est bien adhérant à l’OPTAM pour prétendre à une prise en charge équivalente à celle des médecins conventionnés secteur 1.
Si votre médecin conventionné secteur 2 n’est pas adhérent à l’OPTAM, il est libre de pratiquer des tarifs pouvant atteindre plus du double des montants fixés pour les consultations auprès de médecins conventionnés secteur 1 ou 2 OPTAM. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie et vous devrez alors avoir recours à votre mutuelle pour ce reste à charge.
Vous consultez un médecin de secteur 3
A moins d’être à votre 6ème mois de grossesse, d’être sujet à une ALD (affection de longue durée) ou d’être bénéficiaire de l’AME (Aide médicale de l’Etat) ou de la CSS (Complémentaire santé solidaire), vous ne pourrez pas profiter d’une prise en charge totale de vos soins chez un médecin dit “hors convention”.
En effet, si vous ne vous reconnaissez pas dans les cas précités, vous devrez faire face à une faible prise en charge de la Sécurité sociale.
Quelle prise en charge par votre mutuelle ?
Selon le contrat que vous choisissez, votre mutuelle santé prendra en charge tout ou partie de vos frais médicaux, dépassements d’honoraires et ticket modérateur compris. Pour pouvoir obtenir un remboursement de votre mutuelle, vous devez choisir parmi les formules proposées par votre assureur. Celles-ci s’expriment en pourcentages (100% BR*, 200% BR*, 300% BR*, etc.).
Par exemple, vous consultez un ophtalmologue conventionné secteur 2 OPTAM dont le montant de la consultation est fixé à 56 €. La Sécurité sociale prend alors en charge 70 % de 30 €. Votre mutuelle devra prendre le relais pour le reste à charge qui est alors de 16,80 €.
Pour le cas des médecins non conventionnés, vous devrez compter quasiment entièrement sur votre mutuelle ou votre complémentaire santé pour une prise en charge totale. En effet, les tarifs et les honoraires de ces spécialistes étant libres, seule une bonne mutuelle pourra vous aider à régler de telles sommes.
* BR = Base de remboursement