Avant d’être mis en vente, les médicaments sont évalués par la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé. Cette dernière utilise le critère SMR (Service Médical Rendu) pour établir le taux d’efficience d’un médicament. Globalement, la commission prend en compte l’intérêt du médicament pour la santé publique, l’intérêt curatif et la gravité des effets secondaires. L’autorité appose ensuite un avis favorable (SMR suffisant) ou défavorable (SMR insuffisant) avant que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ne fixe le taux de prise en charge des médicaments inscrits.
Quel remboursement des médicaments par l’Assurance Maladie ?
Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale. La couleur de la vignette collée à la boîte de médicaments désigne son taux de remboursement.
- Vignette blanche barrée : remboursement à 100%. Concerne les médicaments considérés comme irremplaçables dans le cas de maladies graves et dont les soins sont très coûteux.
- Vignette blanche : remboursement à 65% de la Sécurité sociale.
- Vignette bleue : remboursement à 35% de la Sécurité sociale.
La franchise sur les médicaments
Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 0,50€ est prélevée par boîte de médicaments. La franchise médicale ne peut pas dépasser 50 € par an et par assuré, et ne peut pas faire l’objet de remboursement par les mutuelles.
Le remboursement des médicaments génériques par la Sécurité sociale
Si vous refusez le choix du médicament générique proposé en pharmacie parce que vous préférez un médicament de marque, vous le paierez plus cher que le générique et vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR (tarif forfaitaire de responsabilité).
Par ailleurs, le tiers payant ne fonctionnera pas. Vous devrez alors faire l’avance des frais à la place du fonctionnement normal du tiers payant.
Depuis le 1er juillet 2005, 542 médicaments de marque bénéficient d’un remboursement pharmacie sur la base d’un tarif forfaitaire de responsabilité, calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher de la même catégorie. Si l’assuré privilégie un médicament de marque plutôt que le médicament générique, la différence de prix sera à sa charge.
Les médicaments remboursés à 100%
En cas d’affection de longue durée (ALD), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments.
Les médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale
Les vignettes oranges : avant le 1er janvier 2008, les médicaments à vignette orange (par exemple des veinotoniques) étaient remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 15%. Depuis le 1er janvier 2008, ils ne sont plus remboursés.
La prise en charge des vaccins par l’Assurance Maladie
La prise en charge des vaccins dépend du type de vaccin et d’une série de paramètres déterminés par l’Assurance Maladie. Le vaccin rougeole-oreillons-rubéole (pour les enfants de 12 mois à 17 ans), le vaccin contre le Covid-19 (à partir de 5 ans) et le vaccin contre la grippe saisonnière (à partir de 65 ans) sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.
Pour les autres vaccins, c’est le professionnel de santé (médecin généraliste, sage-femme…) qui délivre une ordonnance pour permettre à ses patients de prétendre à une prise en charge à 65 %. Les 35 % restants constituent le reste à charge et sont remboursables par la mutuelle ou la complémentaire santé.
Le remboursement des médicaments par les mutuelles
La majorité des mutuelles offrent un remboursement pharmacie à 100% pour les médicaments dotés de vignettes blanches et bleues. Il est possible de comparer 200 mutuelles en 5 clics en obtenant en ligne votre comparatif de mutuelles.
Il est recommandé de se doter d’une mutuelle suffisamment couvrante si vous souffrez d’une ALD ou d’une maladie chronique. Cela est d’autant plus important si vous êtes âgé et que vous devez prendre un traitement quotidien : une mutuelle senior pourra alors couvrir tous vos besoins en termes de médicaments.