Avant d’être mis en vente, les médicaments sont évalués par la Commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé. Cette dernière utilise le critère SMR (Service Médical Rendu) pour établir le taux d’efficience d’un médicament.
Globalement, la commission prend en compte l’intérêt du médicament pour la santé publique, l’intérêt curatif et la gravité des effets secondaires. L’autorité appose ensuite un avis favorable (SMR suffisant) ou défavorable (SMR insuffisant) avant que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) ne fixe le taux de prise en charge des médicaments inscrits.
Quel remboursement des médicaments par l’Assurance Maladie ?
Les médicaments sont pris en charge par l’Assurance Maladie sur prescription médicale.
| Jusqu’en 2014, la couleur de la vignette collée à la boîte de médicaments désignait son taux de remboursement. ⚪ Vignette blanche barrée : remboursement à 100 %. Concerne les médicaments considérés comme irremplaçables dans le cas de maladies graves et dont les soins sont très coûteux. ⚪ Vignette blanche : remboursement à 65 % de la Sécurité sociale. 🔵 Vignette bleue : remboursement à 35 %. 🟠 Vignette orange : remboursement à 15 %. |
Aujourd’hui, même si le système de vignettes a été supprimé en 2014, on compte toujours 4 niveaux de remboursement pour les médicaments :
- 100 % : médicaments considérés irremplaçables et coûteux
- 65 % : médicaments avec un SMR majeur ou important (service médical rendu)
- 30 % : médicaments avec un SMR modéré
- 15 % : médicaments avec un SMR faible
Depuis 2021, l’homéopathie n’est plus prise en charge par l’Assurance Maladie.
La franchise sur les médicaments
Une franchise de 1 € est prélevée par boîte de médicaments.
La franchise médicale ne peut pas dépasser 50 € par an et par assuré, et ne peut pas faire l’objet de remboursement par les mutuelles.
| Qui ne paie pas la franchise ? – Les personnes de moins de 18 ans – Les mineures pour la contraception (y compris la contraception d’urgence) – Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire et de l’AME – Les femmes enceintes dès le 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après leur accouchement – Les personnes victimes d’un acte de terrorisme, pour les soins en lien avec l’événement |
Le remboursement des médicaments génériques par la Sécurité sociale
Définition du médicament générique : c’est la copie conforme d’un médicament dont le brevet d’invention est tombé dans le domaine public. Un médicament générique est moins cher que le médicament d’origine car le tarif n’inclut que le coût de fabrication et de commercialisation.
Si vous disposez d’une prescription médicale et que votre médicament est éligible à un remboursement, alors la Sécurité sociale prend en charge entre 15 et 100 % de son coût.
En présentant votre carte vitale, vous bénéficiez du tiers-payant et n’avez pas à avancer les frais sur la partie que la Sécu prend en charge.
| Est-il possible de refuser un générique ? 💊 Si vous refusez le médicament générique proposé en pharmacie, seulement parce que vous préférez un médicament de marque, vous le paierez plus cher que le générique et vous serez remboursé différemment. Comme expliqué sur le site Ameli : « l’Assurance Maladie rembourse le médicament d’origine délivré seulement sur la base du prix du médicament générique le plus cher du groupe générique concerné.« Par ailleurs, le tiers payant ne fonctionnera pas et vous devrez alors faire l’avance des frais. |
Les médicaments remboursés à 100%
En cas d’affection de longue durée (ALD), vous bénéficiez d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments.
Déremboursement des médicaments par la Sécurité sociale
Sur recommandation de la Haute Autorité de Santé, de l’Assurance Maladie et de l’industrie pharmaceutique, certains médicaments peuvent ne plus être remboursés par l’Assurance Maladie. C’est par exemple le cas de l’homéopathie depuis 2021.
Cette décision découle de la volonté de faire des économies de la part de l’Etat, en excluant les traitements qui ne sont pas essentiels ou très coûteux.
La prise en charge des vaccins par l’Assurance Maladie
La prise en charge des vaccins dépend du type de vaccin.
Vaccins remboursés à 100 %, sur prescription médicale
- ROR (rougeole-oreillons-rubéole) : jusqu’à 17 ans
- covid-19 : à partir de 5 ans
- grippe : toute personne ciblée par les recommandations
- HPV (papillomavirus) et méningocoques ACWY : au collège
- infections à virus respiratoire syncitial (VRS) : femmes enceinte
Pour les autres vaccins, c’est le professionnel de santé (médecin généraliste, sage-femme…) qui délivre une ordonnance pour permettre à ses patients de prétendre à une prise en charge à 65 %. Les 35 % restants constituent le reste à charge : ils sont remboursables par la mutuelle (complémentaire santé).
Vaccins remboursés à 65 %, sur prescription médicale
obligatoires chez le nourrisson
- diphtérie
- tétanos
- poliomyélite
- coqueluche
- hépatite B
- infections à Haemophilus influenza B
- infections à méningocoques ACWY et B
- infections à pneumocoque
- oreillons
- rougeole
- rubéole
recommandés
- gastro-entérite à rotavirus (chez le nourrisson)
- infections à méningocoques ACWY et B ; infection à papillomavirus humains (HPV) ; diphtérie, tétanos, poliomyélite ; coqueluche (chez l’adolescent)
- diphtérie, tétanos, poliomyélite ; coqueluche (chez l’adulte)
- diphtérie, tétanos, poliomyélite ; zona ; infection à pneumocoque (chez les plus de 65 ans)
D’autres vaccins recommandés peuvent être remboursés dans certaines situations. Par exemple, la vaccination contre la varicelle est prise en charge pour les adolescents de 12 à 18 ans.
Le remboursement des médicaments par les mutuelles
La majorité des mutuelles offrent un remboursement pharmacie à 100%.
Sur présentation d’une facture, certains contrats peuvent aussi prendre en charge les médicaments non remboursables.
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