Depuis sa création en 1945, la Sécurité sociale a pour mission d’offrir aux Français une protection sociale obligatoire et de leur permettre de bénéficier d’une couverture santé minimale. A ce titre, l’Assurance Maladie est l’entité chargée de garantir l’accès aux soins à tous les Français, quelles que soient leurs ressources, leur situation ou même leur état de santé. On parle alors de régime obligatoire pour désigner l’affiliation des assurés à ce droit fondamental. Explications.
Assurance maladie : que signifie régime obligatoire ?
En tant que branche dédiée à la santé de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie s’inscrit comme un dispositif obligatoire d’assurance pour tous les individus travaillant et/ou résidant en France.
Pour bien fonctionner, l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) repose sur un principe de solidarité. Cela signifie que chaque assuré cotise selon ses moyens et bénéficie en retour d’une prise en charge à la hauteur de ses besoins.
Le terme de régime obligatoire désigne le régime d’Assurance Maladie auquel un assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Il existe 3 types de régimes obligatoires de Sécurité sociale :
- Le régime général (CPAM) ;
- Le régime agricole (MSA) ;
- Les régimes spéciaux (CNMSS, CPRPSNCF, ENIM, CAMIEG, RATP, etc.).
A savoir qu’il existe également des régimes complémentaires qui fournissent une couverture supplémentaire à certains bénéficiaires de l’Assurance Maladie.
Pour rappel, l’Assurance Maladie est obligatoire pour tous les Français, il s’agit d’un droit fondamental. Tout citoyen français est d’ailleurs automatiquement affilié à la Sécurité sociale et il n’est pas possible de refuser l’affiliation.
Comment connaître son régime obligatoire ?
Tout d’abord, votre régime d’affiliation à la Sécurité sociale dépend de votre activité professionnelle, quelle que soit votre nationalité, vos ressources ou encore votre statut social.
Régime général
Ce régime couvre 88% des travailleurs français, qui sont affiliés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Il concerne les profils d’assurés suivants :
- Salarié du secteur privé ;
- Agent non titulaire du secteur public ;
- Assistant maternel ;
- Travailleur ou vendeur à domicile ;
- Voyageur et représentant de commerce (VRP) ;
- Journaliste professionnel pigiste ;
- Artiste du spectacle et mannequin ;
- Ouvreur de théâtre, cinéma, et autres établissements de spectacles ;
- Personne ayant souscrit un service civique ;
- Employé d’hôtel, café, restaurant ;
- Travailleurs non-salariés (autrefois rattaché au RSI)
- Fonctionnaires contractuels, fonctionnaires titulaires en milieu hospitalier et fonctionnaires titulaires territoriaux.
Régime agricole
Ce régime couvre 5% des travailleurs français. Il concerne principalement les entreprises et les salariés du secteur agricole, qui dépendent de la Mutualité sociale agricole (MSA).
Régime spéciaux
Les régimes spéciaux couvrent près de 7% de la population française et comportent plusieurs organismes d’Assurance Maladie selon les corps de métiers :
| Domaine d’activité ou entreprise | Organisme d’Assurance Maladie |
| Marin | Établissement national des invalides de la marine (Enim) |
| Personnel des mines | Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM) |
| Personnel du Port autonome de Bordeaux | Caisse de prévoyance du personnel titulaire du port autonome de Bordeaux |
| Personnel de la SNCF | Caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF (CPR SNCF) |
| Personnel de la RATP | Union décentralisée de protection sociale de la régie autonome des transports parisiens (RATP) |
| Personnel d’EDF/GDF | Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (Camieg) |
| Personnel de la Banque de France | Caisse de prévoyance maladie de la Banque de France (CPM Banque de France) |
| Fonctionnaires d’Etat titulaires | Section Locale Mutualiste (SLM) ou Mutualité Fonction Publiques Services (MFPS) |
Quel est le rôle du régime obligatoire ?
L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vise à couvrir partiellement les dépenses de santé des assurés selon un barème de remboursement. On parle également de base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) qui fixe les taux de remboursement réglementaires pour tout bénéficiaire. Ainsi, les assurés ont droit à une prise en charge de :
- 100 % du prix des médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux (exception faite des vignettes orange) ;
- 80 % des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier hospitalier et frais de confort) ;
- 70 % de la base de remboursement pour les consultations chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste ;
- 60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux (infirmier, masseur-kinésithérapeute, etc.) ;
Par ailleurs, le régime obligatoire de la Sécurité sociale impose aux bénéficiaires de respecter le parcours de soins coordonnés pour profiter de remboursements optimaux. En cas de non-respect de cette injonction, les assurés n’ont droit qu’à une prise en charge minorée.
Afin de pouvoir bénéficier des remboursements prévus par le régime obligatoire de l’Assurance Maladie, il faut être en possession d’une carte Vitale. Cette carte électronique contient toutes les informations relatives au profil de l’assuré et lui permet d’obtenir une prise en charge partielle ou totale de ses frais de santé sur simple présentation à un professionnel de santé.
Le régime complémentaire pour de meilleurs remboursements
La complémentaire santé ou mutuelle santé désigne une couverture supplémentaire par rapport au régime obligatoire de la Sécurité sociale. Elle porte également le nom d’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) en opposition au régime obligatoire.
Ce type de contrat permet de bénéficier d’une prise en charge additionnelle pour couvrir les frais restant à charge ou bien obtenir un remboursement pour des prestations non couvertes par la Sécurité sociale.
Une fois les prestations remboursées par le régime obligatoire de la CPAM, l’assurance complémentaire santé prend le relais et peut vous rembourser le reste à charge avec le ticket modérateur ou les dépassements d’honoraires.
Qu’il s’agisse d’une complémentaire santé individuelle ou d’une mutuelle d’entreprise, les garanties minimales de ce type de contrat restent les mêmes, à savoir :
- Le tiers payant ;
- Les frais d’hospitalisation à 100% (a minima) ;
- Les consultations médicales, la pharmacie, les soins dentaires et les frais d’optique garantis au moins à hauteur du ticket modérateur.
Bien entendu, il vous incombe de bien respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un remboursement complet.
