Depuis 2006, la plupart des complémentaires santé proposées par les assureurs sont des contrats responsables. Ce type de mutuelle a pour objectif d’assurer un remboursement minimum à chaque adhérent ainsi que de réduire le déficit de la Sécurité sociale. A ce titre, elle encourage chacun(e) à respecter le parcours de soins coordonnés, en contrepartie de cotisations moins chères. Définition, conditions, plafonds de remboursement, exclusions : voici tout ce que vous devez savoir sur le contrat responsable de mutuelle.
Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle responsable ?
Le contrat responsable est une complémentaire santé dont l’objectif est d’inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés mis en place en 2004. En d’autres termes, il vise à encourager les adhérents à adopter une attitude raisonnable en matière de santé.
Parce que la mutuelle responsable est aussi solidaire, les assurés n’ont pas besoin de remplir un questionnaire de santé pour y adhérer et bénéficient de tarifs avantageux. En contrepartie, les adhérents n’ont pas besoin bénéficient de tarifs plus avantageux.
Pour être labellisé comme tel par l’Assurance maladie, un contrat dit responsable doit respecter un cahier de charges précis fixé par la loi ANI. Il doit inclure des garanties de remboursement obligatoires (dont certaines plafonnés) ainsi que des exclusions sur certains postes de dépenses santé. En d’autres termes, la loi ANI fixe tous les critères nécessaires à la définition du contrat responsable de mutuelle.
A savoir : depuis 2015, tous les contrats de mutuelle d’entreprise doivent être des contrats responsables et offrir des garanties minimales à tous les salariés de même catégorie.
Quelles sont les garanties d’un contrat responsable et solidaire ?
Les garanties obligatoires d’une mutuelle responsable
Pour pouvoir être qualifié et proposé comme tel, un contrat responsable doit assurer a minima la prise en charge des éléments suivants :
- le remboursement du ticket modérateur, soit le reste à charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie ;
- le forfait journalier hospitalier, fixé à 20€ par jour sans limitation de durée ;
- les paniers de soins 100% santé en audiologie, en optique ou en dentaire (qui octroie un remboursement complet pour les actes et équipements compris dans le panier)
En plus de ces garanties minimales, une complémentaire responsable doit également prendre en charge au moins 2 actes de prévention par an, dont les actes de prévention généraux, les actes de prévention dentaire et auditive, ainsi que les vaccinations.
Bien évidemment, le contrat responsable ouvre droit au tiers payant sur l’ensemble des garanties prévues à hauteur du ticket modérateur. Pour cela, il suffit simplement à l’adhérent de présenter son attestation de tiers payant.
Les garanties optionnelles d’une mutuelle responsable
En plus de la couverture minimale obligatoire, certains assureurs proposent des garanties supplémentaires pour certains postes de dépense à savoir :
- les forfaits de cure thermale ;
- la prise en charge des prothèses auditives et dentaires supérieures au ticket modérateur ;
- la prise en charge des lentilles de contact ou des actes de chirurgie oculaire (opération myopie, etc.).
Quels sont les plafonds de remboursement d’un contrat responsable ?
La loi ANI prévoit des plafonds de remboursement pour certains frais de santé, concernant les équipements optiques à prix libre, les audioprothèses à prix libre ainsi que le dépassement d’honoraires.
Lunettes et équipements optiques
Côté optique, la loi ANI fixe des plafonds de remboursement allant de 420 à 800€ selon la complexité des verres ainsi que 100€ maximum pour les montures. Par ailleurs, la prise en charge se limite à une fois tous les 2 ans.
Ce délai ne s’applique pas aux mineurs ainsi qu’aux patients dont la vue a beaucoup évolué, ramenant le délai à 1 an.
Prothèses auditives
La prise en charge des aides auditives de catégorie 2 (hors panier 100 % santé) est plafonnée à 1 700 € par oreille pour les assurés de 20 ans et plus. A savoir que l’adhérent peut en changer tous les 4 ans.
Nous rappelons également que les audioprothèses de catégorie 1 sont entièrement remboursées.
Dépassements d’honoraires
Si le praticien est adhérent à l’OPTAM, alors le coût des honoraires n’est pas plafonné par la mutuelle responsable.
En revanche, s’il est non adhérent à l’OPTAM, le plafond de remboursement ne peut aller au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Quels sont les frais non pris en charge par les mutuelles responsables ?
Nous rappelons que le contrat responsable vise à encourager un comportement vertueux, afin notamment d’éviter les consultations de santé inutiles.
Si ce type de complémentaire ne rembourse pas bien les frais de santé hors parcours de soins coordonnés, elle comporte également des exclusions :
- la participation forfaitaire de 1€ (qui est à la charge du patient lors d’une consultation) ;
- la franchise médicale de 0,50€ (pour les médicaments) ;
- la limitation de prise en charge des dépassements d’honoraires (sachant que l’Assurance maladie ne prend pas en charge ce poste de dépense)
Quels sont les avantages d’un contrat responsable ?
Dans le cadre d’un contrat santé responsable souscrit au titre de la mutuelle obligatoire d’entreprise, l’employeur peut bénéficier :
- d’une exonération de charges sociales sur ses cotisations (dans la limite des plafonds fixés par la loi ANI)
- d’un taux de 7% pour la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA), contre 14% pour les contrats non responsables.
Côté travailleurs non-salariés, sachez qu’il est possible de déduire vos cotisations de votre revenu imposable sous certaines conditions (déduction Madelin).
De manière générale, les assurés particuliers bénéficient de tarifs compétitifs sur le coût de leur contrat, puisque le taux de taxe de solidarité additionnelle (TSA) appliqué à leurs cotisations est de 13,27% au lieu de 20,27% pour une complémentaire non responsable.
Comment savoir si j’ai souscrit un contrat de mutuelle responsable ?
Tout d’abord, si votre contrat de complémentaire santé ne prévoit pas toutes les conditions susmentionnées c’est qu’il s’agit d’un contrat non responsable.
Pour vérifier si vous bénéficiez bien d’une mutuelle responsable, il vous suffit de consulter la notice de votre contrat collectif ou bien votre police d’assurance individuelle.
Autrement, il est possible de vous rendre sur votre espace en ligne ou de prendre contact avec votre assureur.
Comment choisir son contrat responsable ?
Dans les faits, il n’est la plupart du temps pas possible de choisir son contrat responsable en étant salarié, puisque la mutuelle d’entreprise vous est imposée par l’employeur.
En tant qu’assuré particulier, il est en revanche tout à fait possible de choisir vous-même votre mutuelle solidaire. Pour ce faire, il s’agit de bien prendre en compte les critères suivants :
- votre profil santé et celui de vos ayants-droits (besoins de santé particuliers, équipements, traitements, etc.) ;
- le prix des cotisations ;
- les garanties et les planchers de remboursement ;
- les exclusions de garantie ;
- les délais de carence et les délais de remboursement.
A partir de ces informations, il est possible de trouver un contrat responsable adapté en utilisant un comparateur de mutuelles gratuit et sans engagement. Avec Mutuelle conseil, vous pouvez comparer les 400 contrats de nos partenaires assureurs et trouver la meilleure mutuelle responsable pour vos besoins !
