Le ticket modérateur : remboursement et majorations

Le ticket modérateur est la part qui reste à la charge du patient lors d’un remboursement de soins par la Sécurité sociale. Il s’applique pour tous les soins de santé remboursables (consultation médicale, achat de médicaments…).

Le ticket modérateur : un montant variable

Le ticket modérateur représente donc la part restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l Sécurité sociale. Il n’existe pas de montant fixe pour le ticket modérateur. C’est la nature des actes (ou les types de médicaments) qui déterminent les différents montants du ticket modérateur.

Exemple avec le montant du ticket modérateur d’une consultation chez le médecin généraliste.

Le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 23 €. Sur ce montant, la Sécurité sociale rembourse 15,10 €, soit 70% de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS de 23€) moins 1€ de participation forfaitaire obligatoire. Le montant du ticket modérateur s’élève donc à 7,90 €(prix de la consultation 23€ moins le remboursement Sécu de 15,10 €). Cette part peut être prise en charge par votre mutuelle si elle le prévoit.

Majoration du ticket modérateur

Le ticket modérateur peut, dans certains cas, être majoré. Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté c’est-à-dire si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin, le ticket modérateur est majoré. En effet, dans ce cas vous serez remboursé à hauteur de 30% au lieu des 70 % habituels, le reste à charge ou ticket modérateur est dans ce cas plus important.

Et quoi qu’il en soit, les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Ils peuvent l’être par votre complémentaire santé.

Rappelons que le parcours de soins coordonné implique de déclarer un médecin traitant et de le consulter en priorité pour toute pathologie, excepté en ophtalmologie, gynécologie, chirurgie dentaire, psychiatrie et neuropsychiatrie. Pour ces affections, la consultation directe du médecin spécialiste est autorisée, elle n’occasionne pas de majoration du ticket modérateur. Idem en cas d’urgence ou si la patient est loin de chez lui.

Exonération du ticket modérateur

Si un patient est atteint d’une maladie longue durée (ALD), comme le diabète, la maladie d’Alzheimer, etc. il est exonéré du ticket modérateur pour les soins conventionnels.

Quelles parts peuvent être remboursées par les complémentaires santé ?

Si le ticket modérateur « de base » est correctement remboursé par les mutuelles santé, les majorations peuvent moins l’être. En effet les mutuelles sont désormais pour la plupart responsables : elles participent à l’effort national pour contenir la dérive des frais de santé.

Ainsi, dès lors que l’Assurance maladie dérembourse certains médicaments et applique des participations forfaitaires ou des franchises, les mutuelles responsables s’alignent et les excluent aussi de leurs garanties.

En revanche concernant la prise en charge des consultations et les éventuels dépassements d’honoraires, certaines assurances santé proposent des meilleures conditions de remboursements, en échange d’une cotisation un peu plus élevée.

A noter pour finir que de nombreuses mutuelles proposent de rembourser certains soins de médecine douce (ostéopathie, acupuncture, chiropraxie), toujours totalement ignorés de la Sécurité sociale qui ne verse pas 1 centime, même si elle admet leurs qualités par ailleurs.