Le remboursement par la mutuelle santé est un élément central dans la gestion de vos dépenses de santé. Il repose sur des notions clés telles que le tarif de convention et la base de remboursement, qui jouent un rôle majeur dans le calcul de ce que vous récupérez pour vos frais médicaux. Grâce à notre comparateur de mutuelle santé, vous pourrez facilement identifier les offres les plus avantageuses en termes de remboursement.
Mieux comprendre le système de remboursement
La Sécurité sociale a défini pour chaque acte médical un tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR).
Le tarif de convention sert de base de calcul à vos remboursements Sécurité sociale et mutuelle santé.
Ensuite, un pourcentage de remboursement s’applique sur chaque tarif de convention (selon l’acte), ce qui permet de connaître le montant du remboursement.
- 70 % pour une consultation chez le médecin
- 60 % pour les soins dentaires ou le dentiste
- 60 % pour les auxiliaires médicaux
- …
Prenons un exemple :
Le tarif de convention d’un médecin généraliste s’élève à 30 € et le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %.
On fait donc : 30 € * 70 % = 21 €, et l’on retire à ce montant 2 € de participation forfaitaire obligatoire, ce qui donne un remboursement Sécu de 19 €.
Les 11 € restant sont à votre charge, à moins qu’une complémentaire santé ne complète ce remboursement.
Grille de remboursement chez le médecin
Vous trouverez ci-dessous les tarifs de convention des principales consultations et la prise en charge de la Sécurité sociale (en déduisant la participation forfaitaire de 2 €).
Le calcul est toujours : Taux de la Sécurité sociale * Tarif de convention
| Consultation | Tarif de convention | Prise en charge Sécu |
|---|---|---|
| Généraliste | 30 € | 19 € |
| Chirurgien-dentiste | 23 € | 13,80 € |
| Dermatologue | 31,50 € | 20,05 € |
| Gynécologue | 37 € | 23,90 € |
| Ophtalmologue | 31,50 € | 20,05 € |
| Cardiologue | 52,50 € | 34,75 € |
| Psychiatre | 55 € | 36,50 € |
*Tarifs 2025 pour des médecins conventionnés de secteur 1 ou adhérant à l’OPTAM. Pour les spécialistes, le tarif est celui indiqué pour un suivi régulier. Remboursement prévu si le patient respecte le parcours de soins coordonnés.
Important : si vous consultez un médecin de secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires ou des tarifs libres, votre reste à charge sera plus élevé mais le montant remboursé par la Sécurité sociale demeurera inchangé. Seule une mutuelle santé proposant une prise en charge supérieure à 100 % pourra diminuer le montant à payer de votre poche.
Remboursement mutuelle : 100 % BR, 200 % BR, ça signifie quoi ?
Pour un grand nombre de personnes, une prise en charge mutuelle à 100 % signifie un remboursement intégral… mais c’est faux !
Lorsqu’une mutuelle propose un remboursement de 100 %, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de convention. Or, il arrive souvent que le tarif pratiqué par le professionnel de santé soit supérieur au tarif conventionnel.
Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100 % (à partir de 150 %, la prise en charge est plus intéressante).
Si vous êtes amené à consulter des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires, il est conseillé de choisir une assurance santé avec des garanties supérieures à 150 % sur ce poste.
Prenons un exemple :
Votre médecin généraliste dépasse le tarif de convention (TC), fixé à 30 €, et vous facture 40 € la consultation.
Si votre mutuelle affiche un taux de prise en charge à 100 % :
- Elle complètera le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de 9 €.
30 € * 70 % = 21 €, auxquels on retire 2 € de participation, donc 19 € - Elle ne prendra pas en charge les dépassements d’honoraires (+ 10 €).
- Il restera alors à votre charge 12 €.
10 € de dépassements + 2 € de participation forfaitaire
Dans le cas où vous bénéficiez d’une mutuelle à 200 % :
- 200 % signifie que vous serez remboursé jusqu’à 2 fois le tarif de convention, en l’occurrence 60 € au maximum
30 € * 200 % = 60 € - Votre mutuelle prendra alors totalement en charge votre consultation.
- Il ne restera à votre charge que les 2 € de participation forfaitaire.
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