Tout parcours de soins coordonnés commence en principe chez le médecin traitant. C’est un médecin que l’on connaît bien, « de famille » en principe et également de proximité. Il faut donc le choisir puis le déclarer comme tel à la Sécurité sociale. Ensuite il faut le consulter en priorité. A défaut, les remboursements sont moins élevés.
Pourquoi déclarer son médecin traitant ?
La Sécurité sociale a décidé que toute maladie doit d’abord être soumise au diagnostic d’un médecin unique, toujours le même, déclaré par le patient sur Ameli.
Le but est de rationaliser le traitement des pathologies et d’éviter la multiplication des consultations pour une même maladie.
L’idée est de choisir un médecin que l’on connaît bien et avec lequel on se sent en confiance. De son côté, il connaît les antécédents médicaux de son patient, sa vie, son environnement. Il peut donc réellement le suivre sur le plan médical et le long terme, faire de la prévention et choisir le meilleur traitement lorsqu’il est malade.
Une obligation pour les personnes de 16 ans et plus
Tout patient de plus de 16 ans est soumis à ce dispositif.
Seuls les assurés des TOM, les étrangers de passage et les bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME) en sont dispensés.
Quant aux mineurs de moins de 16 ans, l’absence de médecin traitant n’impacte pas le remboursement de leurs frais de santé.
Quel impact si on ne déclare pas de médecin traitant ?
Pour toutes les affections de la vie courante, ne pas déclarer de médecin traitant conduit à être moins bien remboursé.
En effet, dans ce cas, l’Assurance Maladie ne rembourse plus que 30 % du tarif conventionné pour une consultation médicale. Pour rappel, en temps normal, la Sécurité sociale prend en charge 70 % de votre consultation (sur la base du tarif conventionné).
Exemple :
- Le patient a bien déclaré un médecin généraliste comme médecin traitant : l’Assurance Maladie rembourse 70 % de la consultation à 30 € soit 21 €, moins 2 € de participation forfaitaire (toujours à la charge de l’assuré) = 19 €.
- S’il ne s’agit pas du médecin traitant : l’Assurance maladie ne rembourse plus que 30 %, le remboursement s’élève donc à 9 € – 2 € de participation forfaitaire = 7 €.
A noter : une mutuelle responsable ne rembourse pas non plus la différence.
Bon à savoir
En cas d’urgence, en vacances ou en voyage, le patient aura du mal à consulter son médecin traitant. Dans ce cas, aucun problème, le parcours de soins coordonné étant objectivement impossible, il n’y aura pas de sanction.
Pourquoi cette obligation ?
Cette obligation n’a pas pour seul but de faire économiser la Sécurité sociale ou d’embêter les assurés. En effet, déclarer un médecin traitant assure un meilleur suivi du patient :
- parcours de soins coordonnés : lorsque vous avez un problème de santé, c’est lui qu’il faut consulter en priorité avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste. Il garantit ainsi la cohésion des examens et des soins.
- moins de consultations médicales inutiles : on peut être tenté de prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste en direct alors même que le problème ne nécessite pas ses compétences et peut être traité par un médecin généraliste.
Cette démarche permet donc d’assurer un suivi médical coordonné et de renforcer une prévention personnalisée.
Le médecin correspondant
Certains maux ou pathologies peuvent nécessiter la consultation complémentaire ou les soins d’un autre praticien, exemples un cardiologue ou un dermatologue. Dans ce cas, ce n’est pas le patient qui en décide mais toujours le médecin traitant. Il adresse son patient à un médecin « correspondant ». Le parcours de soins est alors « coordonné » par le médecin traitant. Dans ce cas, la prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé est optimale.
Les seuls spécialistes qu’il est possible de consulter sans passer au préalable par son médecin traitant (médecins en accès direct spécifique) sont les gynécologues, ophtalmologues, dentistes, stomatologues et psychiatres.
Comment choisir son médecin traitant, comment le déclarer ?
Le choix du médecin traitant est libre : un généraliste ou un spécialiste.
Grâce à la Carte Vitale, la déclaration du médecin traitant est très simple : elle se fait en ligne, au cours d’une consultation chez le médecin choisi.
S’il le médecin son activité, si le patient déménage ou s’il souhaite simplement changer de médecin traitant, c’est possible. La Sécurité sociale ne s’y oppose pas et ne demande aucune justification. Il suffit pour cela de se rendre chez le nouveau médecin traitant de son choix et de lui demander de faire une nouvelle déclaration en ligne. Nul besoin non plus d’avertir le précédent : la modification sera automatique.
Vous pouvez aussi télécharger le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant et indiquer vous-même à la CPAM le médecin qui vous suit.
