Les ophtalmologues sont des spécialistes de l’œil et ont une place importante dans le corps médical : près de 80% des informations analysées par le cerveau proviennent de la vue. La consultation chez un ophtalmologue est-elle prise en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles santé ? Faisons le point ensemble.
Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue ?
Si vous avez déclaré un médecin traitant, les tarifs applicables au 22 décembre 2024 sont les suivants :
- La base de remboursement est fixée à 31,50 €.
- Pour un ophtalmo en secteur 1, le prix de la consultation est donc de 31,50 €.
- Pour un ophtalmo en secteur 2 adhérant à l’OPTAM, le tarif est plus élevé car le médecin applique des honoraires avec dépassements maîtrisés.
- Pour un professionnel de secteur n’adhérant pas à l’OPTAM, les honoraires sont libres et le prix peut donc être bien plus élevé. Notez également que, dans ce cas-là, la base de remboursement Sécu passe à 23 € seulement. Vous serez donc moins bien remboursé.
source : ameli
Dans le cas où vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, les bases de remboursement et les honoraires de consultation sont différents :
source : ameli
Consultation chez un ophtalmologue en accès direct spécifique
Un ophtalmologue peut être consulté sans visite préalable chez votre médecin traitant. C’est ce qu’on appelle une consultation en accès direct spécifique.
Cependant, c’est uniquement dans les cas suivants :
- prescription ou renouvellement de lunettes de vue
- suivi d’un glaucome
- actes de dépistage
Pour tous les autres soins, si vous souhaitez consulter un ophtalmologue, vous devez consulter votre médecin traitant au préalable. Il pourra effectivement vous orienter vers ce spécialiste pour évaluer votre vision, examiner la santé de vos yeux ou vérifier les conséquences oculaires d’une maladie générale. Si vous ne respectez pas cette condition, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
Remboursement ophtalmo par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale prend en charge une partie de votre consultation chez l’ophtalmologue, mais de différentes manières selon votre situation. Les remboursements varient effectivement selon si vous avez déclaré un médecin traitant ou non, et si vous passez ou non par le parcours de soins coordonnés.
Vous avez déclaré un médecin traitant
Ainsi, si vous avez déclaré un médecin traitant et que vous consultez un ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale prend en charge votre consultation à hauteur de 70 % du tarif de convention.
Celui-ci est fixé à 31,50 et vous bénéficiez d’un remboursement réel de 20,05 € (après déduction de la participation forfaitaire de 2 €)..
A noter : si le médecin est de secteur 2 et n’adhère pas à l’OPTAM, c’est-à-dire qu’il fixe librement ses prix, alors le tarif de convention chute à 23 € et le remboursement Sécu à 14,10 €.
Vous n’avez pas déclaré un médecin traitant
Si vous consultez un ophtalmologue en dehors du parcours de soins coordonnés, le médecin peut pratiquer un dépassement d’honoraires, augmentant ainsi le prix de votre consultation.
La base de remboursement est également plus faible et le taux de remboursement aussi, il passe à 70%-10,60€.
- Pour un professionnel en secteur 1, le tarif de la consultation est alors fixé à 37 € maximum et la base de remboursement est de 26,50 €. Vous êtes donc remboursé par la Sécurité sociale de 5,95 €.
- Pour un médecin en secteur 2 adhérant à l’OPTAM, la consultation peut coûter plus cher mais le remboursement final est toujours de 5,95 €.
- En secteur 2 sans adhésion à l’OPTAM, la base de remboursement est de 23 €, vous êtes pris en charge à 30% seulement, soit à hauteur de 4,90 € quel que soit le montant de la facture.
Remboursement ophtalmo par la mutuelle santé
Les mutuelles santé peuvent participer à la prise en charge d’une consultation chez l’ophtalmologue. Cela dépend essentiellement du niveau de garantie souscrit.
Ainsi, selon votre type de contrat, vous pourrez être partiellement ou totalement remboursé de votre consultation.
- Avec un remboursement à 100 % BR : vous êtes remboursé du ticket modérateur. Les dépassements d’honoraires de l’ophtalmologue sont donc à votre charge.
- Avec un remboursement supérieur à 100 %, les dépassement d’honoraires peuvent être couverts. Plus ce pourcentage est haut, mieux vous êtes remboursé.
Par exemple, avec un taux de 150 %, vous êtes remboursé jusqu’à 47 €.
Notre conseil : pour choisir le bon contrat de mutuelle santé, nous vous recommandons de tenir compte du type de médecin que vous consultez. En effet, si vous avez régulièrement rendez-vous avec des médecins exerçant en secteur 2, privilégiez si possible un remboursement supérieur à 100 %.
Pour un ophtalmo en secteur 1 ou secteur 2 adhérant à l’OPTAM, la Sécurité sociale vous rembourse 20,05 €. Si vous consultez un professionnel en secteur 2 qui n’adhère pas à l’OPTAM et pratique des honoraires libres, la prise en charge Sécu est alors de 14,10 €.
Si le médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires (secteur 1), le tarif de la consultation s’élève à 31,50 €. Sinon, il faut ajouter à ce montant les dépassements éventuels du professionnel.
Oui, vous pouvez le consulter directement sans passer par votre médecin traitant s’il s’agit d’une visite pour des lunettes de vue, le dépistage ou le suivi médical du glaucome.
L’ophtalmologue, également appelé ophtalmologiste ou ophtalmo, est un médecin spécialisé dans les troubles de la vue. Sa mission principale est donc d’évaluer votre fonction visuelle et la santé de vos yeux.
Il pourra ensuite déterminer les modalités de correction et vous prescrire un traitement adapté (verres correcteurs, lentilles de contact…). Dans certains cas, l’ophtalmologue peut également réaliser des opérations de chirurgie oculaire comme le remplacement du cristallin, l’une des opérations les plus pratiquées en France.
