Certains actes médicaux, traitements et soins doivent faire l’objet d’une entente préalable pour pouvoir obtenir le remboursement de la Sécurité sociale. Sans cet accord, vos prestations de santé ne seront prises en charge ni par votre Caisse d’Assurance Maladie ni par votre mutuelle. Que désigne exactement le terme d’accord préalable ? Quels sont les soins soumis à cette démarche ? Comment faire une demande d’entente préalable ? Nos réponses.
Accord préalable : définition
Par définition, l’entente préalable est un accord tripartite passé entre un patient, un professionnel de santé et l’Assurance Maladie avant l’exécution d’une prestation.
En effet, certains actes et traitements médicaux spéciaux nécessitent de demander l’accord à votre CPAM pour pouvoir être pris en charge. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps.
Une fois l’accord préalable de la Sécurité sociale obtenu, le remboursement des prestations médicales demandées est supporté par votre Caisse d’Assurance Maladie ainsi que par votre complémentaire santé.
Quels sont les actes soumis à la demande d’entente préalable ?
Les actes, traitements et soins concernés par l’entente préalable sont principalement les suivants :
- Actes de masso-kinésithérapie au-delà d’un certain nombre de séances ;
- Traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
- Certaines pathologies inhabituelles ;
- Certains médicaments hypocholestérolémiants ;
- Certains actes infirmiers ne figurant pas sur la nomenclature ;
- Certains actes infirmiers pour lesquels la nomenclature indique la nécessité d’un accord préalable ;
- Certains appareillages médicaux (prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique) ;
- Certains examens et analyses de laboratoire (actes en B : actes de biologie type analyse d’urine, de sang ou de toute autre matière, frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C) ;
- Délivrance de médicaments pour une durée supérieure à un mois, dans le cadre d’un séjour à l’étranger ;
- Téléorthophonie sur le territoire national et à l’étranger ;
- Assistance médicale à la procréation (PMA) ;
- Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km ;
- Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux ;
- Transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).
Attention, il est indispensable d’obtenir d’abord l’accord préalable de l’Assurance Maladie avant de débuter ces prestations. Autrement, vous ne serez pas remboursé par la Sécurité sociale ou par votre mutuelle.
Entente préalable et actes de masso-kinésithérapie : pour quelles prestations ?
Le référentiel de la Haute Autorité de Santé (HAS) référence 14 situations de rééducation dont le nombre de séances ne nécessite pas d’accord préalable. En revanche, les autres situations sont soumises à une demande d’entente préalable :
- Entorse externe récente de la cheville (1 à 10 séances) : à partir de la 11e séance ;
- Arthroplastie de hanche par prothèse totale (1 à 15 séances) : à partir de la 16e séance ;
- Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire (1 à 25 séances) : à partir de la 26e séance ;
- Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou ( 1 à 40 séances) : à partir de la 41e séance ;
- Libération du nerf médian au canal carpien : dès la 1ère séance ;
- Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie (1 à 15 séances) : à partir de la 16e séance ;
- Après fracture de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras (1 à 25 séances) : à partir de la 26e séance ;
- Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l’adulte (1 à 30 séances) : à partir de la 31e séance ;
- Après fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus (1 à 30 séances) : à partir de la 31e séance ;
- Dans le cadre d’un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique (1 à 10 séances) : à partir de la 11e séance.
Comment faire une demande d’accord préalable à l’Assurance Maladie ?
Pour la prise en charge de vos soins habituels, vous n’avez qu’à fournir votre Carte Vitale et votre attestation de tiers-payant afin de faire valoir vos droits.
Dans le cas des actes spéciaux, votre médecin statue d’abord s’il est nécessaire de faire une demande d’accord préalable ou non. Si tel est le cas, votre praticien remplit lui-même le formulaire CERFA de demande d’accord préalable.
A savoir qu’il existe plusieurs formulaires de demande selon le type d’acte médical pratiqué : entente préalable de transport, demande d’accord préalable d’orthodontie, accord préalable kinésithérapie,etc.
Votre praticien remplit l’espace qui lui est dédié dans le document afin de justifier la nécessité de l’acte médical. Après avoir signé le formulaire, il vous remet la demande afin que vous puissiez la compléter avec vos informations personnelles.
Ensuite, il vous incombe de l’adresser au médecin conseil de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie. N’oubliez pas de joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
- Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
- Transporteur sanitaire
- Prestataire d’analyses ou examens de laboratoire
- Prestataire d’appareillage médicaux
A savoir : Si votre médecin juge que votre cas est d’urgence manifeste, alors il est possible de débuter l’acte médical ou le traitement sans attendre l’accord de la CPAM. Pour cela, vous devez porter la mention “acte d’urgence” sur votre demande. Le document devra être adressé au service médical au plus tard le premier jour de votre traitement.
Comment savoir si la demande d’entente préalable a été acceptée ?
Une fois reçue votre demande d’entente préalable, votre CPAM dispose d’un délai de 15 jours pour vous informer de sa décision. Passé ce délai, l’absence de réponse fait office d’accord. Dans ce cas, l’accord délivré l’est pour une durée maximum de 6 mois. Pour des soins plus longs, il vous faut impérativement formuler une nouvelle demande avant la date d’échéance.
En cas de refus de la demande, vous recevez une notification accompagnée des voies de recours pour contester la décision :
- Saisir la commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois suivant la décision ;
- Lancer une procédure devant le tribunal des affaires de Sécurité Sociale (Tass) en cas d’échec de la saisie.
