Comprendre le principe de l’affection de longue durée (ALD) et son remboursement
Vous souffrez d’une maladie chronique ou d’une maladie grave ? Vous pouvez bénéficier d’une prise en charge spécifique par l’assurance maladie. Comment se définit une ALD (Affection de Longue Durée) ? Comment faire reconnaître sa maladie ? Comment fonctionne le remboursement ? Suivez le guide.
Qu’est-ce qu’une Affection de Longue Durée (ALD) ?
D’après la loi (Article D322-1 du Code de la Sécurité sociale), sont considérées comme une affectation de longue durée toutes les pathologies ou les maladies qui nécessitent des soins en permanence. L’affection de longue durée englobe les maladies chroniques comme les maladies graves ou les maladies infantiles. On cite, à titre d’exemple, les problèmes cardiaques sévères ou le diabète. L’affectation de longue durée ouvre des droits aux patients. Contrairement aux assurés en bon état de santé général, ces personnes jouissent d’une prise en charge à 100 % par le régime obligatoire de santé. La durée des soins doit être supérieure à 6 mois. Il existe deux types d’affections de longue durée : ALD exonérante et les ALD non exonérantes (aussi appelé ALD simple). Pour bien différencier ces deux types d’ALD, il est essentiel de les définir.
De fait : ALD exonérante : Sont reconnues comme ALD exonérante, toutes les maladies répertoriées sur la liste des ALD 30 et la liste des ALD 31 (les deux listes sont expliquées dans le paragraphe ci-dessous).
Ce sont des maladies chroniques ou graves nécessitant des soins médicaux et thérapeutiques réguliers. Le patient est pris en charge à 100 % par le régime obligatoire de santé et le ticket modérateur n’existe plus.
ALD non exonérante : Sont reconnues comme ALD non exonérante, toutes les maladies entraînant un arrêt de travail provisoire d’aux minimum 6 mois et/ou une prise en charge de soins en continu.
En maladie de longue durée, le ticket modérateur reste à la charge du patient. (Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale)
Bon à savoir : dans la plupart des cas, le terme « ALD » représente une ALD exonérante avec une prise en charge totale des soins afférents à la santé.
Quelles sont les maladies considérées comme des ALD ?
Un décret a fixé les règles et établit une liste de 29 maladies (autrefois 30 d’où son appellation de base). Il s’agit de la liste ALD 30 qui concerne la prise en charge à 100 %. Les maladies répertoriées dans cette liste concernent toutes les maladies sévères ayant besoin de soins réguliers et coûteux. Il peut, à titre d’exemple, s’agir d’une maladie coronaire, d’un diabète de type 2, de maladies liées à la déficience du système nerveux (Alzheimer, Parkinson), des tumeurs malignes, d’une sclérose en plaques ou encore les suivis prononcés d’un patient ayant subi une transplantation.
Vous pouvez retrouver toute la liste au sein de l’article modifié D.322-1 du Code de la Sécurité sociale ou en cliquant ici. Toutefois, il existe des pathologies nécessitant des traitements coûteux et qui n’appartiennent pas à la liste des ALD 30.
Ce sont, généralement, des maladies rares comme la maladie de Paget. Seul le médecin est habilité à déclarer une maladie ALD 31.
Bon à savoir : l’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste ALD 30 depuis juin 2011. Il existe également une carte spécifique pour les personnes atteintes de démence ou de défaillance mentale.
Vous pouvez la télécharger ici : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/carte_urgence_Alzheimer.pdf
Comment faire reconnaître une ALD ?
Lorsqu’un patient est atteint d’une maladie sévère ou chronique, il est essentiel de la faire reconnaître. La première raison étant, bien entendu, la meilleure prise en charge par la Sécurité sociale, mais aussi dans les soins et dans l’accompagnement.
Par exemple : une personne atteinte d’une maladie qui dégénère le cerveau (Alzheimer…) a besoin d’une attention particulière tant sur les soins que sur la vigilance. En échappant à la vigilance d’un responsable, elle peut se perdre ou causer des accidents. Ayant connaissance de la maladie, un professionnel de santé peut lui venir en aide rapidement. La lourde charge du protocole de soins revient au médecin traitant. C’est lui qui a en charge de reconnaître les pathologies et de faire le nécessaire pour une reconnaissance auprès de la Sécurité sociale. Pour ce faire, le médecin en accord avec ses confrères qui interviennent dans le processus de suivi de la pathologie ou de la maladie doit remplir un formulaire spécifique qui va comporter impérativement les mentions suivantes :
- Les soins nécessaires, médicaux comme thérapeutiques dont a besoin le
patient. - Les traitements (médicaments par exemple) nécessaires dont a besoin le
patient. - Par ailleurs, la demande devra également lister :
• Les soins et traitements qui ne sont pas pris en charge par le
régime obligatoire de santé. - Les soins et traitements qui sont pris en charge à 100%
- Les soins et traitements qui sont remboursés de manière classique.
Le formulaire doit être ensuite transmis au médecin-conseil de la CPAM qui étudiera le dossier. C’est au médecin-conseil qui accepte ou refuse la prise en charge à 100% d’un patient.
Comment est-on remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle ?
Les patients souffrant d’une maladie chronique ou sévère qui sont pris en charge à 100% au titre d’une ALD seront traités différemment par les médecins. Ils se verront transmettre une ordonnance dite bizone (Article R. 161-45 du code de la sécurité sociale). Ainsi, en haut de l’ordonnance figureront tous les actes et soins concernant l’ALD exonérante.
Les autres soins et actes ne rentrant pas dans le cadre d’une ALD seront inscrits sur le bas de l’ordonnance bizone. Les soins en rapport avec une ALD exonérante sont remboursés intégralement par la Sécurité sociale. Le patient n’est pas dispensé de l’avance des frais. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte dans le remboursement. Le reste à charge du client (chambre individuelle, dépassements d’honoraire…) peut être remboursé par la complémentaire de santé.
Les soins classiques sans rapport avec une ALD exonérante sont remboursés aux taux habituels du régime obligatoire de santé. Les remboursements sont complétés par la mutuelle.
Bon à savoir : le patient doit présenter son volet de protocole de soin à tous les médecins.