Pour remonter le déficit de la Sécurité sociale et responsabiliser les assurés, le gouvernement français a décidé d’instaurer une franchise médicale sur tous les actes paramédicaux, pharmaceutiques ainsi que sur les transports sanitaires. Cette réforme existe depuis le 1er janvier 2008 (article 52 de la loi n° 2007-1786). Quel est donc le montant de cette franchise ? Qui est concernée par cette loi ? Comment est-elle prélevée ? Nous répondons à toutes vos interrogations.
La franchise médicale : une somme à votre charge
Par définition, la franchise médicale est un montant déduit de vos remboursements sur les médicaments, ainsi que sur les actes paramédicaux (infirmiers, orthoptistes, kinésithérapeutes, orthophonistes…) et les déplacements sanitaires (ambulances, taxis, VSL…). Ce montant est payé par le patient et dépend de l’acte médical.
D’après l’article 52 de la loi n° 2007-1786, les sommes à charge ne peuvent pas faire l’objet d’un remboursement de la complémentaire de santé dans le cadre d’un contrat « responsable ». Pour la petite parenthèse, les contrats « responsables » sont généralement les moins onéreux et les plus courants. En optant pour ce type de contrats, les mutuelles ou les organismes d’assurance s’engagent à respecter les parcours de santé du régime obligatoire de santé et profitent d’avantages sociaux et fiscaux.
Il faut savoir que la franchise médicale est plafonnée et ne peut excéder 50 € par an et par assuré. Un plafond journalier a également été mis en place. De fait, il faut savoir qu’un assuré ne peut pas verser plus de 4 € par jour pour un transport sanitaire et pas plus de 2 € par jour pour les actes pharmaceutiques et médicaux. En ce qui concerne le montant de la franchise à verser à la Sécurité sociale, le montant varie en fonction de l’acte. Ainsi, un patient laisse 0,50€ pour chaque produit pharmaceutique remboursable, 0,50 centimes d’euro pour ses actes paramédicaux et 2€ par transport.
Bon à savoir : les actes médicaux et les médicaments délivrés lors d’une hospitalisation ne sont pas concernés par cette réforme sociale. Il en va de même pour les transports d’urgence (hélicoptère sanitaire, SAMU, SMUR…).
Qui est concerné par la franchise médicale ?
Tous les assurés sociaux sont concernés par cette réforme sociale à quelques exceptions près. On cite notamment :
- Les personnes enceintes qui bénéficient d’une protection spécifique tout au long de la grossesse.
- Les personnes bénéficiant de l’aide sociale de l’État : la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire).
- Les personnes qui bénéficient de l’aide médicale du gouvernement (AME).
- Les mineurs, la franchise médicale ne s’appliquant qu’à partir de 18 ans (âge de la majorité en France).
À titre exceptionnel et sous certaines conditions, les invalides de guerre ainsi que les victimes peuvent être exonérés de la franchise médicale lorsque les soins concernent une blessure, une maladie ou une infirmité liée à la guerre (article L.115 du Code des pensions militaires). Les détenus ne font pas partie des cas d’exonération.
Comment est prélevée la franchise médicale ?
Il existe deux méthodes de prélèvements. Le prélèvement à la source ou le prélèvement « décalé ». Faisons un point concret sur ces deux solutions.
Solution 1 : le prélèvement à la source
Le premier cas est le moins courant puisque de plus en plus d’assurés profitent du tiers payant. Si un patient avance les frais pour les différents actes médicaux, il sera remboursé par sa caisse primaire d’Assurance Maladie dans les plus brefs délais. La somme remboursée ne correspondra pas au montant déboursé par le patient puisque les agents de la CPAM auront ôté la franchise médicale.
Solution 2 : le prélèvement « décalé »
Le prélèvement dit « décalé » concerne tous les assurés qui jouissent du tiers payant et qui, par conséquent, ne doivent pas avancer les frais des différents actes médicaux. Le montant de l’acte est facturé directement à la caisse primaire d’Assurance Maladie dont le patient dépend. Cette dernière se charge de payer les prestations médicales auprès des professionnels de santé. La franchise médicale ne pourra donc pas être prélevée à la source puisqu’il n’existe pas de contact entre l’assuré et sa caisse. Ainsi, la caisse primaire d’Assurance Maladie avance les frais de franchise à l’assuré qu’elle déduira lors d’un prochain remboursement. Le prélèvement en décalé est souvent mal perçu par les assurés. Toutefois, il ne s’agit que du remboursement d’une avance.
Bien qu’elle fasse polémique, la franchise médicale responsabilise les assurés et permet de renflouer le déficit des caisses primaires. En contribuant à la dépense des soins médicaux, l’assuré perd la fâcheuse habitude de se rendre chez un professionnel de santé parfois sans réelle raison. Les dépenses inutiles sont, par conséquent, freinées.