A quoi correspond le statut d’ayant droit d’un assuré social ?

Par définition, les ayants droit sont considérés comme des personnes rattachées à un assuré social. En étant qualifiés d’ayants droit, les bénéficiaires ont les mêmes droits que l’assuré en matière de remboursements des soins médicaux et en cas de maternité. Nos explications vous ouvrent les portes du statut d’ayant droit et de cette notion qui peut paraître si complexe.

Qui peut bénéficier du statut d’ayant droit ?

Tout le monde ne peut pas obtenir le statut d’ayants droit. Pour clarifier cette notion, le Code de la sécurité sociale a émis une liste de bénéficiaires possibles. De fait, peuvent obtenir la qualité d’ayants droit toutes les personnes citées ci-dessous :

  1. Les enfants du foyer : les enfants sont considérés comme ayant droit à condition qu’ils ne travaillent pas ou qu’ils ne suivent pas d’études supérieures.
  2. Les conjoints et les concubins : il n’est pas nécessaire d’être marié pour être rattaché à un assuré social. Les personnes divorcées, par contre, ne peuvent pas en bénéficier. Entrent dans ce champ, les conjoints et concubins vivants à la charge de l’assuré.
  3. Personne à la charge de l’assuré non membre de la famille : une personne qui est hébergée chez un assuré social depuis un an minimum et à sa charge peut demander son rattachement. Exception : un assuré ne peut rattacher qu’une seule personne étrangère.
  4. Les autres membres de la famille, qu’il s’agisse de descendants, d’alliés ou d’ascendants à condition de participer aux tâches ménagères ainsi qu’à l’éducation des enfants du foyer et à la charge de l’assuré (minimum deux enfants dont l’âge n’excède pas 14 ans).

Comment faire sa demande de rattachement ?

Dans l’hypothèse où vous souhaiteriez faire le rattachement d’une personne en qualité d’ayant droit sur votre compte d’assuré social, il faudra en faire la demande auprès de la CPAM dont vous dépendez. Seuls les agents agréés de la CPAM peuvent accorder et faire le rattachement. Ainsi, pour faire une nouvelle ouverture de droits, l’assuré doit remplir le formulaire spécifique (CERFA n° 14411*01) qui est téléchargeable depuis le site du service public ou à retirer auprès du centre d’accueil de votre CPAM. Le formulaire administratif est livré avec une notice explicative. De fait, ce formulaire vous invite à :

  1. Saisir les informations de l’assuré (Nom, prénom, adresse, numéro d’immatriculation).
  2. Préciser l’adresse de l’organisme qui est en charge de faire le remboursement des diverses prestations.
  3. Nommer, dans le tableau, toutes les personnes à rattacher à l’assuré.
  4. Signer le document après avoir vérifié l’exactitude des éléments saisis.

Les personnes demandant le rattachement doivent compléter le cadre « attestation sur l’honneur ». Des pièces justificatives sont également imposées par le régime obligatoire de santé. Sans ces pièces, le dossier ne pourra être étudié (carte d’identité des personnes, livret de famille, document juridique ou encore titre de séjour).

Attention : le formulaire CERFA n° 14411*01 existe en deux modèles : un pour les enfants (formulaire S3705) et un pour toutes les autres personnes (S3182). Par ailleurs, il est bon de noter que pour les ayants droit autres que les enfants une demande de renouvellement a lieu chaque année par le biais du formulaire CERFA n° 10548*01.

Comment est-on remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle ?

Reconnu en qualité d’ayant droit, le bénéficiaire est remboursé de la même manière que l’assuré. Il dispose des mêmes droits. Toutefois, la Sécurité sociale (sauf pour les enfants de moins de 16 ans) attribue un numéro d’immatriculation commençant par 1 pour les hommes et par 2 pour les femmes. De fait, le bénéficiaire est totalement indépendant de l’assuré. Il a sa propre carte Vitale et les remboursements de la CPAM et de la mutuelle seront effectués sur son propre compte bancaire. Le rattachement lui donne donc simplement des droits pour la santé. Dans le jargon de l’assurance maladie, on l’appelle l’ayant droit autonome.

Les enfants de moins de 16 ans ne peuvent pas profiter du statut d’ayant droit autonome. Le remboursement des prestations médicales est effectué sur le compte bancaire de l’assuré.

Peut-on conserver ses droits après la perte de la qualité d’ayant droit ?

La vie n’est pas un long fleuve tranquille et peut être marquée par des événements frappants comme le divorce, la perte d’un emploi ou le décès de l’assuré. Sous certaines conditions, le bénéficiaire peut conserver ses droits aux diverses prestations. Pour vous aider à mieux comprendre, nous vous indiquons les différents cas possibles :

  • Décès de l’assuré : Face à la détresse d’une famille en deuil, l’État a souhaité instaurer un maintien des droits aux prestations pendant un an pour le défunt rattaché. Si trois enfants étaient à la charge de l’assuré décédé, le maintien est illimité dans le temps.
  • Dissolution du foyer : rupture de Pacs, séparation de corps, rupture du concubinage (union libre). La durée du maintien des droits est de 1 an.
  • Divorce : pour les couples en séparation de divorce, le bénéficiaire conserve ses droits jusqu’à ce que le juge l’ait prononcé. À la date de rupture de contrat de mariage, les droits sont maintenus pour une durée de 12 mois. Elle est illimitée si les époux avaient 3 enfants à charge.
  • Cas exceptionnel : si le bénéficiaire ne remplit plus les conditions fixées par le Code de la sécurité sociale pour être qualifié d’ayant droit, il peut profiter des droits aux prestations pendant un an. Il peut également faire une demande de CMU s’il dispose de revenus modestes.

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