Évolution des dépassements d’honoraires en 2017, comment éviter les pièges et payer de sa poche ?

Depassement honoraires

Mauvaise nouvelle, au 1er janvier 2017 le remboursement des dépassements d’honoraires pour les contrats responsables va encore être abaissé de 125 à 100%. Pour une intervention à 400€ vous paierez de votre poche 101€ alors que vous la payiez 63.50€ en 2016.

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Nous allons revenir point par point sur les raisons pour lesquelles ces dépassements d’honoraires sont si élevés et nous vous donnerons des pistes pour subir le moins possible ces frais supplémentaires.


Pour rappel : Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Les professionnels de santé peuvent, sous certaines conditions, faire payer à leurs patients des sommes supérieures aux tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces écarts de tarifs sont plus communément appelés les dépassements d’honoraires. Ils concernent trois types de médecins :

  • Les médecins en secteur 1: professionnels conventionnés qui appliquent le tarif défini par l’Assurance Maladie mais peuvent réaliser des dépassements d’honoraires pour des conditions particulières (déplacement à domicile, horaires inhabituels, etc.).
  • Les médecins en secteur 2: professionnels conventionnés qui appliquent des tarifs libres, comme ils le souhaitent. Les dépassements d’honoraires sont donc systématiques et doivent être appliqués « avec tact et mesure ».
  • Les médecins en secteur 3: professionnels non conventionnés qui appliquent également des dépassements d’honoraires et pour lesquels la Sécu ne prend en charge aucun remboursement.

Par exemple, pour une extraction des varices, le dépassement d’honoraires moyen est de 226 €, alors que le seuil de remboursement de la Sécurité sociale est de 167 €, soit 135% de dépassement. Il restera donc à la charge du patient 59 € après le remboursement de la Sécu et celui de la complémentaire santé. Attention il s’agit d’une moyenne car selon les régions et le type d’opération le dépassement peut aller jusqu’à 500 voire 1000€.

L’évolution du remboursement des dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires ont dû être encadrés au fil du temps au niveau législatif pour éviter que les médecins en secteur 2 ne fassent gonfler les factures des patients.

Les dépassements d’honoraires avant 2016 

  • Parcours de soins coordonné : mis en place le 13 août 2004, cette loi permet de définir pour chaque patient un médecin traitant, autrement dit un médecin référent pour ses soins.
  • Contrat responsable : entré en vigueur le 1er janvier 2006, c’est un contrat de mutuelle qui incite les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés afin de bénéficier d’une bonne prise en charge des frais de santé. Ce contrat prend en charge deux prestations liées à la prévention, mais la participation forfaitaire de 1 € reste à la charge du patient.
  • Taxe sur les contrats de complémentaire santé (TSCA) : tous les contrats de mutuelles comportent une taxe, hormis les contrats responsables qui en étaient exonérés jusqu’en 2010. En 2015, le taux est de taxation des contrats responsables est passé de 7 à 14 %.
  • Contrat d’accès aux soins (CAS) : mis en place le 6 décembre 2012, c’est un contrat proposé par l’Assurance Maladie aux médecins exerçant en secteur 2 afin de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires.
  • Nouvelles règles encadrant les contrats « responsables » : depuis le 1er avril 2015, la prise en charge des complémentaires santé ne peut être supérieure à 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Ce plafond sera abaissé à 100% à compter de 2017.

Que s’est-il passé en 2016 ?

  • Nouvelle règlementation : au 1er janvier 2016, les complémentaires santé ne peuvent plus prendre en charge la totalité des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins. Au 1er janvier 2018, tous les contrats devront respecter cette règlementation.

Ce qui va changer en 2017 

  • Nouveau plafonnement dans le cadre des contrats « responsables » : au 1er janvier 2017, le plafond de remboursement par les complémentaires santé est baissé à 100% du tarif de la Sécurité sociale. Autrement dit, au-delà d’un montant total pour une intervention deux fois supérieure au prix fixé par la Sécurité sociale la complémentaire ne pourra pas rembourser.

867 millions d’euros de dépassements d’honoraires facturés dans les cliniques en 2015

Nous venons de voir que le remboursement des dépassements d’honoraires est de plus en plus encadré, le Ministère de la santé explique notamment que le plafonnement des remboursements limiterait l’inflation des prix et obligerait les praticiens à plus de mesure.

En parallèle, l’association 60 millions de consommateurs publie une enquête démontrant une explosion des dépassements d’honoraires ces dernières années, notamment dans les cliniques qui auraient facturé près de 900 millions en dépassement rien qu’en 2015. Sur les 14,5 millions d’interventions réalisées en clinique en 2015, 4 millions ont donné lieu à un dépassement d’honoraires.

Dans le détail, l’enquête révèle que les trois actes médicaux qui affichent les plus gros dépassements d’honoraires sont l’extraction de varices, l’opération de libération du nerf carpien, et celle du ligament croisé du genou. Cette dernière intervention fait l’objet 8 fois sur 10 d’une surfacturation en clinique. Il semblerait en revanche que les établissements publics sont un peu plus mesurés dans les dépassements d’honoraires (70 millions d'euros en 2015).

De leur côté les médecins se défendent de recourir systématiquement à la surfacturation, les dépassements d’honoraires étant selon eux le seul moyen de rentrer dans leurs frais. Ils réclament notamment une revalorisation de leurs actes. Pour certains, le prix fixé par la Sécurité Sociale n’aurait pas évolué depuis 15 ans. Ils précisent que ces dernières années leurs charges et le montant de leurs assurances professionnelles ont subi de fortes hausses.

Nos conseils pour continuer à être bien remboursé

Dans ce contexte où le reste à charge pour le patient est de plus en plus élevé, les mutuelles pour tous les salariés et les contrats dit « responsables » sont-ils réellement des avantages ?

Si les dépassements d’honoraires sont trop importants, plusieurs solutions s’offrent à vous en fonction de votre profil et de vos besoins de remboursement.

  • Si vous avez une mutuelle entrepriseet que vous avez la possibilité de la résilier (Selon les modalités de résiliation) : il serait peut-être judicieux de le faire pour souscrire à une mutuelle santé plus adaptée à vos besoins en remboursement. C’est parfois plus avantageux de payer une charge mensuelle plus élevée si les besoins en remboursements sont conséquents.
  • Si vous n’avez pas la possibilité de résilier votre mutuelle entreprise : vous pouvez envisager de souscrire à une sur-complémentaire. La mutuelle entreprise étant prise en charge pour moitié par votre entreprise, cela vous laisse un budget supplémentaire que vous pouvez allouer à une sur-complémentaire qui prendra en charge tout ou partie de vos frais médicaux.
  • Si vous avez un contrat individuel : il faut privilégier les mutuelles prenant bien en charge les dépassements d’honoraires en prenant en considération votre profil et de votre budget. Vous pouvez pour cela comparer les offres de mutuelles santé sur notre comparateur Mutuelle-conseil.

Un autre conseil que nous pouvons vous donner c’est de toujours connaître vos niveaux de remboursements. Annoncez-les à votre médecin au moment de la prise de rendez-vous pour couper court à toute augmentation de dépassement d’honoraires. Et demandez systématiquement si des dépassements d’honoraires sont pratiqués pour vous laisser le libre arbitre de les accepter et de les payer, ou de prendre rendez-vous chez un autre médecin.

Si vous ne connaissez pas votre garantie exacte, précisez par défaut que votre contrat est responsable, donc encadré sur la question. Là aussi, demandez ce qui est pratiqué, cela ne veut pas dire que vous ne paierez pas de votre poche, mais cela incite à ne pas profiter d’une situation souvent floue.

Publié le 29/12/2016
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