Comprendre le tarif de convention

Qu’est-ce que le tarif de convention ?

Le tarif de convention détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la sécurité sociale et des complémentaires santé.

Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste, de secteur 1, est de 23 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse alors, 70% de 23 euros, soit 15,10 euros moins 1 euro de franchise médicale. Même si le généraliste facturait sa consultation plus cher, la sécu ne se baserait que sur 23 euros.

On parle de Tarif de Convention (TC) ou de Base de Remboursement (BR) ou encore de Base de Remboursement de la Sécurité sociale ( BRSS). C’est trois expressions sont des synonymes.

Comprendre les secteurs ? 

Outre l’adhésion ou non à la convention médicale, en fonction des honoraires qu’ils pratiquent les médecins sont classés en secteurs :

- Secteur 1 : le médecin applique le tarif de référence fixé par la convention médicale, sans y ajouter le moindre centime (sauf exceptions autorisées par exemple pour une urgence la nuit ou le dimanche).
- Secteur 2 : le médecin a adhéré à la convention médicale, mais il pratique un tarif libre, c’est à dire le tarif conventionné + un dépassement d’honoraires. Même fixé « avec tact et mesure » le dépassement n’est jamais remboursé par la Sécurité sociale. En revanche certaines mutuelles acceptent d’en rembourser une partie plus ou moins importante selon le contrat (100%, 200%, 300 % ou plus).
- Secteur 3 : le médecin n’adhère pas à la convention médicale (à peine 1 % des médecins en France). Il pratique les honoraires qu’il veut. Le patient est pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base d’un tarif d’autorité fixé à 0,98 € et seulement par les mutuelles ou assurances les plus haut de gamme. 

A noter que tous les médecins sont tenus d’afficher leurs tarifs, d’autant plus s’ils exercent hors convention.

TABLEAU DES PRINCIPALES BASES DE REMBOURSEMENTS

 ConsultationSecteur 1 
 Secteur 2
Honoraire Libre 
+ CAS

 

 Secteur 3
Honoraire Libre 
sans CAS 

 


Médecin généraliste

Dépassements
mêmes autorisés

 23 €

0
 23 €

0
 22 €

0

Médecin spécialiste*

Dépassements
d'honoraires

28 €

 28 €

0
23 €


Cardiologue*

Dépassements
d'honoraires

 49 €

0
 49 €

0
 45,73 €

0

Psychiatre*
Neuropsychiatrie*
Neurologue*

Dépassements
d'honoraires

41 €


41 €


 34,30 €


0

* Sur avis du médecin traitant et dans le cadre d’un suivi régulier

 

Quel remboursement par les complémentaires santé ?

Aujourd’hui plus de 95% des mutuelles sont responsables. Cela signifie qu’elles aussi participent à l’effort de modération des frais de santé, en limitant les prises en charge hors du cadre admis par la Sécurité sociale. Ainsi les remboursements proposés dans les contrats font une différence entre les praticiens qui adhèrent au contrat d'accès aux soins et ceux qui n’y adhèrent pas. Ceux-là sont plafonnés à 125 % du tarif de la Sécurité sociale jusqu’en 2017, 100 % au-delà de cette date.  

Le contrat d’accès aux soins

Le contrat d'accès aux soins (CAS) a été instauré en 2014. Son but est d’améliorer le remboursement des patients des médecins libéraux exerçant en secteur 2. L’Assurance maladie propose à ces praticiens de signer avec elle un contrat au terme duquel ils s’engagent à plafonner leurs dépassements d’honoraires pendant 3 ans. En échange, le remboursement de base est aligné sur celui des praticiens du secteur 1 et non plus minoré.

Exemple : Vous consultez un médecin spécialiste qui facture 50 € et qui a signé un contrat d’accès aux soins.  L’Assurance maladie appliquera son taux de remboursement à 70 % au tarif conventionné des spécialistes du secteur 1 (28 €) et non sur celui des praticiens n’ayant pas signé de contrat d’accès aux soins (23 €). Votre remboursement sera donc plus important. 

Le parcours de soins coordonnés

De son côté, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés, s’il veut bénéficier de ce niveau de remboursement optimal. Sinon, il est lui aussi pénalisé avec des remboursements diminués. Cela consiste surtout à consulter en priorité son médecin traitant, médecin déclaré par le patient auprès de sa CPAM, qui en fonction des symptômes orientera le patient vers tel ou tel spécialiste. Les assurés peuvent toutefois consulter directement (accès direct spécifique) les gynécologues, ophtalmologues, dentistes, stomatologues et psychiatres tout en bénéficiant d’un remboursement optimum.
 

Bon à savoir 

Les rapports entre la Sécurité sociale et les professionnels de santé sont renégociés tous les 5 ans. Une fois conclus, les accords sont inscrits dans une convention médicale qui impose des tarifs aux praticiens « conventionnés ». La dernière convention médicale date de 2011. La prochaine est en négociation depuis le 24 février 2016, vraisemblablement pour plusieurs mois. 

Les remboursements de Sécurité sociale reposent sur une série d’accords concernant les tarifs pratiqués par les professionnels de santé. Ces accords sont négociés entre l’Assurance maladie, les syndicats de médecins libéraux et les assurances complémentaires santé. Les médecins qui adhérent à cette convention médicale pratiquent des tarifs conventionnés. Ils garantissent ainsi aux assurés une prise en charge optimale de leurs frais de santé par l’Assurance maladie et leur assurance ou mutuelle complémentaire santé. La convention médicale s'applique aux médecins exerçant à titre libéral. Ce sont eux qui choisissent librement d’y adhérer ou non. Elle s'applique également aux organismes de tous les autres régimes obligatoires d'assurance maladie (par exemple RSI pour les indépendants ou MSA pour les agriculteurs).


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