Tout parcours de soins coordonnés commence en principe chez le « médecin traitant ». C’est un médecin que l’on connaît bien, « de famille » en principe et également de proximité. Il faut donc le choisir puis le déclarer comme tel à la Sécurité sociale. Ensuite il faut le consulter en priorité. A défaut, les remboursements sont moins élevés.
Pourquoi déclarer son médecin traitant ?
La Sécurité sociale a décidé que toute maladie doit d’abord être soumise au diagnostic d’un médecin unique, toujours le même, désigné d’avance par le patient. Le but est de rationaliser le traitement des pathologies et d’éviter la multiplication des consultations pour une même maladie.
L’idée est donc de désigner un médecin que l’on connaît bien avec lequel on se sent en confiance. De son côté, il connaît les antécédents médicaux de son patient, sa vie, son environnement, il peut réellement le suivre médicalement, faire de la prévention, choisir le meilleur traitement lorsqu’il est malade.
A noter
Tout patient de plus de 16 ans est soumis à ce dispositif. Seuls les assurés des TOM, les étrangers de passage et les bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME) en sont dispensés. Quant aux mineurs de moins de 16 ans, ils ont en principe leur propre parcours de soins avec un pédiatre comme médecin référent. Mais la déclaration du médecin traitant devrait bientôt leur être aussi imposée. A suivre.
Le médecin correspondant
Certains maux ou pathologies peuvent nécessiter la consultation complémentaire ou les soins d’un autre praticien, exemples un cardiologue ou un dermatologue. Dans ce cas, ce n’est pas le patient qui en décide mais toujours le médecin traitant. Il adresse son patient à un médecin « correspondant ». Le parcours de soins est alors « coordonné » par le médecin traitant. Dans ce cas la prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé est optimale.
Les seuls spécialistes qu’il est possible de consulter sans passer au préalable par son médecin traitant (médecins en accès direct spécifique) sont les gynécologues, ophtalmologues, dentistes, stomatologues et psychiatres.
Qui choisir ? Comment le déclarer ?
Le choix du médecin traitant est libre : un généraliste ou un spécialiste. C’est au patient de décider en fonction des affinités qu’il a avec tel ou tel praticien. Grâce à la Carte Vitale, la déclaration du médecin traitant est très simple. Elle se fait en ligne au cours d’une consultation chez lui.
S’il cesse son activité, si le patient déménage ou souhaite simplement changer de médecin traitant, c’est possible. La Sécurité sociale ne s’y oppose pas et ne demande aucune justification. Il suffit pour cela de se rendre chez le nouveau médecin traitant de son choix et de lui demander de faire une nouvelle déclaration en ligne. Nul besoin non plus d’avertir le précédent. La modification sera automatique.
Bon à savoir
En cas d’urgence, en vacances ou en voyage, le patient aura du mal à consulter son médecin traitant. Dans ce cas, aucun problème, le parcours de soins coordonné étant objectivement impossible, il n’y aura pas de sanction.
Quel impact si on ne déclare pas de médecin traitant ?
Pour toutes les affections de la vie courante, ne pas avoir déclaré de médecin traitant conduit à être moins bien remboursé.
Exemple : Si le patient a déclaré un médecin généraliste comme médecin traitant, l’Assurance maladie rembourse 70 % de la consultation à 23 €. Soit 16,10 € – 1 € de participation forfaitaire (toujours à la charge de l’assuré) = 15,10 €.
S’il ne s’agit pas du médecin traitant, l’Assurance maladie ne rembourse plus que 30 %. Pour une consultation à 23 €, le remboursement s’élève à 6,90 € – 1 € de participation forfaitaire = 5,90 €.
De son côté, une mutuelle responsable ne rembourse pas non plus la différence.