Consultations : quels remboursements ?

Pour protéger la santé des citoyens français, le gouvernement a mis en place un régime obligatoire de santé. Ce régime est soumis aux règles du Code de la sécurité sociale. D’après ce code, le régime obligatoire de santé participe aux remboursements des soins de santé sous conditions. Comprendre les termes et les niveaux de remboursement est essentiel. Faisons le point.

Quelques définitions pour une meilleure compréhension

Le jargon utilisé par le régime obligatoire de santé n’est pas toujours compris de tous. C’est pourquoi il est essentiel de définir quelques notions avant d’aborder le sujet du remboursement sur les différentes consultations. Parmi les termes à définir, on cite « les frais réels », le « reste à charge », le « ticket modérateur, le « remboursement Sécurité sociale » et le « remboursement assurance santé».

  1. Les frais réels correspondent aux sommes que le patient engage lors d’un acte médical ;
  2. Le remboursement Sécurité sociale correspond à la part prise en charge par le régime obligatoire de santé. Le montant du remboursement se fait toujours à hauteur du tarif conventionnel ;
  3. Le ticket modérateur (TM) est la part non remboursée par le régime obligatoire de santé. Il s’agit de faire l’opération suivante : montant des frais auquel il faut ôter la part prise en charge par le régime obligatoire de santé pour obtenir le montant du ticket modérateur ;
  4. Le remboursement assurance santé correspond à la part de remboursement prise en charge par la complémentaire de santé à laquelle vous avez souscrit. Les garanties et le niveau de remboursement dépendent des organismes et de la formule choisie ;
  5. Le reste à charge englobe le montant que vous devez vous-même assumer après intervention de l’Assurance Maladie et de la mutuelle santé (dont les différentes franchises et frais de participation obligatoire).

Combien me rembourse la Sécurité sociale ?

Le régime obligatoire de santé ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé et le montant du remboursement de l’acte médical va dépendre de plusieurs facteurs :

  1. Le tarif conventionnel (TC). C’est un montant fixé par le Code de la sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires et les tarifs non conventionnés pratiqués par certains professionnels de santé ne sont pas remboursés 
  2. Le respect du parcours de soins coordonnés.

Préciser ces facteurs est essentiel pour définir le remboursement des soins médicaux du régime obligatoire de santé. Dans l’hypothèse où ces facteurs seraient respectés, voici quelques exemples de remboursement effectués par le régime obligatoire de santé :

  • 70 % des consultations médicales hors participation forfaitaire obligatoire ;
  • 60 % des actes médicaux dits auxiliaires comme les infirmières ou les kinésithérapeutes ;
  • 65 % des médicaments à vignette blanche ;
  • 30 % des médicaments à vignette bleue ;
  • 15 % des médicaments à vignette orange ;
  • 60 % pour les frais d’optique ;
  • 60 % pour les prothèses auditives ;
  • 80 % des frais d’hospitalisation hors forfait hospitalier et dépassements d’honoraires.

Cette liste n’est pas exhaustive. Pour connaître tous les remboursements effectués par votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM), rendez-vous sur le site ameli.fr en cliquant ici.

Bon à savoir : certains assurés bénéficient d’un remboursement plus élevé comme les femmes enceintes, les personnes qui figurent sur la liste des affections de longue durée (AFL) ainsi que les assurés adhérents au régime spécial d’Alsace-Lorraine et les personnes touchant le FSV ou l’ASPA.

À quoi correspond le parcours de soins coordonnés ?

En 2005, le gouvernement français a revisité le Code de la sécurité sociale. Désormais, pour que le remboursement soit optimal, l’assuré devra respecter le parcours de soins coordonnés. Mais à quoi correspond-t-il ? Le parcours de soins coordonnés a été mis en place dans le but de rétablir la hiérarchisation entre les professionnels de santé. Cette hiérarchisation est essentielle pour administrer le meilleur soin possible aux assurés sociaux avec une coordination optimale entre les professionnels de la santé tout en évitant les dépenses de santé pour des examens inutiles ou des traitements non adaptés.

La base d’un bon traitement commence ainsi par la rencontre avec le médecin traitant qu’il faut déclarer auprès de la CPAM. Il ne s’agit pas d’une obligation. Toutefois, des pénalités financières sont greffées sur les remboursements et c’est l’une des raisons pour laquelle il est essentiel de respecter le parcours de soins coordonnés. Il faut savoir que seuls les enfants de moins de 16 ans ne sont pas tenus de suivre cette directive.

Pourquoi une complémentaire santé est-elle utile ?

Etant donné que certains foyers ne pouvaient pas prendre en charge le ticket modérateur par manque de moyens financiers, les complémentaires de santé sont nées. Elles ont été créées pour protéger les individus en leur offrant plus de souplesse dans les remboursements des différents actes médicaux. Ainsi, d’une manière générale, la mutuelle prend en charge le ticket modérateur tout en proposant bien d’autres avantages comme un forfait annuel pour les soins dentaires ou des aides pour les médecines douces.

Selon le tableau des garanties minimales, la complémentaire santé prend en charge :

  • Le remboursement du ticket modérateur ;
  • Le remboursement du forfait journalier hospitalier ;
  • Les dépassements d’honoraires.

Mais les complémentaires santé ne proposent généralement pas que les garanties précédemment citées. Elles proposent également :

  • Des forfaits pour la médecine douce ;
  • De meilleurs remboursements pour les frais d’optique ;
  • Une aide financière pour les options de confort (chambre individuelle, lit d’accompagnement…) lors d’une hospitalisation ;
  • Une participation pour les frais de transport (ambulance par exemple) ;
  • Une prise en charge pour les frais d’orthodontie pour les adultes ;
  • Des remboursements plus élevés pour les frais dentaires ;
  • Une aide pour le sevrage tabagique ;
  • Une prime de naissance ou une prime pour l’adoption ;
  • Le remboursement des produits pharmaceutiques.

Bon à savoir : la participation forfaitaire de 1 € pour les consultations médicales ou les actes de biologie et de radiologie n’est pas remboursée par la complémentaire santé.

Quoiqu’il en soit, pour une santé d’acier sans se ruiner, il est indispensable de souscrire à une complémentaire santé adaptée.


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