100% TC, 200% BR : Que rembourse réellement votre mutuelle ?






Mieux comprendre le système de remboursement

La Sécurité sociale a défini pour chaque acte médical un tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR). Le tarif de convention sert de base de calcul à vos remboursements sécurité sociale et mutuelle santé. Ensuite, un pourcentage de remboursement est appliqué sur chaque tarif de convention (selon l’acte) ce qui permettra de connaître le montant du remboursement.

Prenons un exemple :

Le tarif de convention d’un médecin généraliste est de 23 euros, le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70%. Le montant de prise en charge Sécurité sociale sera égale à 70% TC ((70/100)*23) = 16.10 euros moins 1 euro de participation soit 15,10 euros. Les 6,90 euros restants seront à votre charge à moins d’être complété par une complémentaire santé.

Grille de remboursement :

Vous trouverez ci-dessous les tarifs de convention des principales consultations et la prise en charge de la Sécurité sociale. Le calcul est toujours : Taux de la Sécurité sociale * Tarif de convention

 

 Consultation  Tarif de convention
 Part Sécurité sociale
 Montant remboursé par la Sécurité sociale
 Généraliste

 23 euros

 70 %
 16,1 euros
 Dentiste  25 euros  70 %  17,5 euros
 Dermatologue  25 euros  70 %  17,5 euros
 Gynécologue  28 euros  70 %  19,6 euros
 Ophtalmologue  28 euros  70 %  19,6 euros
 Cardiologue  49 euros  70 %  34,3 euros
 Psychiatre  43.70 euros  70 %  30, 59 euros

Remboursement mutuelle : 100%, 200%, cela signifie quoi ?

Pour un grand nombre de personnes, une prise en charge mutuelle à 100% signifie un remboursement intégral. Or cela est faux.

Lorsqu’une mutuelle propose un remboursement de 100%, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100% du tarif de convention. Or, il arrive souvent que le tarif réalisé par le professionnel de santé soit bien supérieur au tarif conventionnel. Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100%, à partir de 200% la prise en charge est intéressante.

Si vous êtes amenés à consulter des spécialistes, enclins aux dépassements d’honoraires, il vous est conseillé de vous orienter vers des prestations supérieures à 150% TC.

Il arrive également que le remboursement se fasse sous forme de forfait. Il s'agit d'une somme d'argent prise en charge par la complémentaire santé.

Prenons un exemple :

Dans le cas vu précédemment, si votre généraliste dépasse le tarif de convention (TC) de 23€, et vous facture une consultation 40€ par exemple, alors, si votre mutuelle affiche un taux de 100%, cela signifie 100% du tarif de convention de 23€ soit un remboursement mutuelle de 23€. Il restera alors à votre charge 40€ - 23€ , soit 17€.

Dans ce cas il est intéressant d’avoir une mutuelle qui rembourse à 200% du TC. Cela signifie que vous serez remboursé au maximum à hauteur de 46€ ((200/100*23). Votre consultation à 40€ est alors totalement prise en charge par la mutuelle ( moins 1 euro de participation).

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