Douze ans plus tard : focus sur le contrat responsable !

Contrat responsable

C’est en 2005 que les contrats « responsables et solidaires » ont été instaurés, notamment pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés et l’instauration du médecin traitant. Depuis le 1er avril 2015, ces contrats sont soumis à un nouveau cahier des charges, et les mutuelles santé se doivent de le respecter pour espérer conserver le label de contrat responsable.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Quels changements peut-on observer depuis la réforme de 2015 ?

Mutuelle Conseil fait le point pour vous !


Le contrat responsable : c’est quoi ?

Initialement, le contrat responsable avait pour but d’inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnées pour bénéficier d’une meilleure prise en charge des dépenses en santé. En effet, si ce parcours de soins n’est pas respecté, le risque est d’être moins bien remboursé, voire pas du tout.

Puis le gouvernement a instauré une nouvelle réforme le 1er avril 2015 afin de lutter contre les dérives de prix constatées aux niveaux des dépassements d’honoraires et des dépenses en optique. Les objectifs principaux étaient de :

  • Fixer des planchers de prise en charge
  • Réguler les dépassements d’honoraires
  • Réduire le coût des dépenses d’optique

Quels changements pour le contrat responsable en 2015 ?

Le remboursement intégral du ticket modérateur

Dans le cadre de la réforme des contrats responsables, les mutuelles santé se doivent de rembourser l’intégralité du ticket modérateur, autrement dit la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement qu’elle effectue. Toutefois, les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu est faible ou modéré ne sont pas concernés.

Par exemple, pour une consultation dont la base de remboursement est de 25€, la Sécurité sociale rembourse 70%, soit 17,50€ (-1€ de participation forfaitaire) = 16,50€. Ainsi, le ticket modérateur que la mutuelle santé devra rembourser sera de (25€ - 16,50€ - 1€) = 7,50€.

Une prise en charge encadrée des soins d’optique

La nouvelle réforme du contrat responsable impose également une prise en charge des soins d’optique à hauteur du ticket modérateur. Toutefois, si votre contrat de mutuelle santé peut aller au-delà de cette prise en charge, il se limite à certains plafonds :

  • Une prise en charge minimum de 100 à 200€ selon l'importance de la correction
  • Une prise en charge maximum de 470 à 850€ selon l'importance de la correction
  • Une paire de lunettes tous les 2 ans (tous les ans pour les mineurs, ou en cas d’évolution de la vue)
  • Une monture dans la limite de 150€

Des nouveaux plafonds de remboursement pour les dépassements d’honoraires

Un autre objectif majeur de cette réforme : lutter contre les dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, et qui peuvent occasionner des restes à charge importants pour les patients.

Le remboursement des dépassements d’honoraires est ainsi plafonné à hauteur de 125% pour les médecins non-adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS). A noter que cette prise en charge sera plafonnée à 100% dès l’année 2018.

 Nos conseils : Le contrat d’accès aux soins permet aux médecins du secteur 2 de bénéficier d’un allègement des charges sociales, en contrepartie de leur engagement à limiter leurs dépassements d’honoraires. Ce dispositif permet ainsi aux assurés de profiter d’un meilleur remboursement de leurs consultations et actes médicaux, et de réduire leur reste à charge.

Et concernant les honoraires chez le médecin ?

Si le contrat responsable doit obligatoirement prendre en charge le ticket modérateur, il exclut toutefois les dépassements d’honoraires et la majoration du ticket modérateur s’ils sont dus au non-respect du parcours de soins coordonnés.

Concernant les consultations réalisées auprès de médecins adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS), leur prise en charge n’est pas soumise à une obligation de plafonnement. En revanche, les honoraires pratiquées par les médecins qui n'adhérent pas au contrat d'accès aux soins (CAS) sont pris en charge par les mutuelles santé à hauteur de 200%.

Aujourd’hui, quel bilan pour le contrat responsable ?

Malgré de bonnes intentions, notamment celle d’un meilleur remboursement pour les assurés, le nouveau cahier des charges du contrat responsable ne remplit pas tous ses objectifs. D’après une étude du cabinet de courtage Mercer réalisée en novembre 2016, les dépassements d’honoraires n’ont pas diminué et le plafonnement des garanties a eu pour effet l’augmentation des restes à charge pour les assurés :

  • +19% pour les généralistes
  • +130% pour les spécialistes, y compris les chirurgiens et anesthésistes

Concernant les mutuelles santé, elles ont restreint leurs niveaux de prise en charge pour les contrats haut de gamme, entraînant des restes à charge importants pour les assurés. Elles proposent donc désormais des contrats « non responsables » qui permettent des remboursements plus élevés, quel que soit le médecin consulté.

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Publié le 10/05/2017
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