ARTICLE 10 PROTECTION CONTRE LES ACCIDENTS

Evènements ouvrant droit à la garantie La garantie joue dès lors que l’adhérent est victime d’un accident défini ainsi : toute atteinte corporelle subie par l’adhérent et provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure et indépendante de la volonté de l’adhérent.
Bénéficiaires
Tous les adhérents de la SMGP de moins de 70 ans bénéficiaires d’une complémentaire santé
bénéficient de cette garantie.
Garantie
1) Frais de soins de santé
Les frais de soins de santé listés ci-après et exposés consécutivement à un accident garanti sont remboursés après intervention de la Sécurité Sociale à hauteur de 100% des frais réels :
• Frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation et pharmaceutiques. Seuls sont remboursés les frais
engagés sur prescription médicale jusqu’au jour de la guérison, de la consolidation ou du décès.
• Frais de cure : honoraires de surveillance médicale et frais de traitement en établissement thermal.
• Frais de transport de l’adhérent du lieu de l’accident à l’établissement hospitalier le plus proche, à l’exclusion des frais de transport du corps en cas de décès.
• Frais afférents aux appareils d’orthopédie et frais de prothèse (premier appareillage seulement).
• Frais entraînés par un bris de lunettes concomitant à un dommage corporel.

Les limites suivantes sont appliquées :
• Prothèses dentaires : maximum 250 $ par dent.
• Bris de lunettes : maximum 25 $ par verre, 25 $ pour la monture et de 25 $ par lentille.
Il est précisé que le plafond de la garantie est fixé à 25.000 $ par adhérent et par année d’assurance.
Le remboursement intervient s’il y a lieu en complément des remboursements effectués par les régimes d’assurance maladie obligatoires, par tout contrat d’assurance antérieur à l’adhésion au présent règlement et par tout régime de prévoyance collective.
Si l’accident survient hors de l’Europe, le remboursement des frais de traitement s’effectue après le retour de l’adhérent en France.
Lorsque l’adhérent ne respecte pas le parcours de soins, le taux de remboursement de la mutuelle est limité à celui qui aurait été appliqué dans le cadre du parcours de soins même si le taux de remboursement du régime obligatoire est inférieur. L’assiette sur laquelle s’applique le taux est égale à
la base de remboursement retenue par la sécurité sociale. Les divers niveaux de garantie décrits ciaprès
excluent tous les dépassements d’honoraires qui pourraient être appliqués hors du parcours de soins.
2) Invalidité Permanente
Un capital est versé à l’adhérent lorsqu’il est atteint d’une invalidité permanente à la suite d’un accident
garanti. Le capital est déterminé en fonction du taux d’invalidité dont l’adhérent est atteint.
Le taux d’invalidité permanente est fixé après consolidation par expertise médicale réalisée en
France, même si l’accident est survenu à l’étranger. Le barème utilisé par l’expert pour fixer le taux
d’invalidité est le barème de droit commun publié au concours médical.
Le taux d’invalidité tient compte uniquement des atteintes à l’intégrité physique de l’adhérent
sans prendre en considération l’âge, le préjudice esthétique, d’agrément ou tout autre préjudice.
En cas de lésions multiples :
- Si à la suite d’un accident, plusieurs membres ou organes sont frappés d’incapacité fonctionnelle, les
taux d’invalidité en résultant se cumulent, sans que le taux total puisse dépasser le pourcentage prévu
pour la perte de ce membre ou de cet organe.
- L’incapacité fonctionnelle totale ou partielle d’unmembre est assimilée à la perte totale ou partielle
de ce membre.
- En cas d’aggravation par une maladie ou infirmité préexistante, la SMGP indemnisera sans tenir
compte de l’intervention aggravante de cette maladie ou infirmité. L’indemnité se calculera d’après les conséquences qu’aurait eu l’accident chez une personne en bonne condition physique
et psychique.
Le capital garanti est égal au capital de base du tableau ci-dessous multiplié par le taux d’invalidité
Montant maximum garanti :
L’ensemble des capitaux garantis sur la tête des personnes assurées lors d’un même événement ne pourra en aucun cas dépasser la somme de 1.000.000 $.
Dans le cas où les capitaux garantis dépasseraient cette somme, la SMGP ne pourrait être tenue de
répartir proportionnellement entre les victimes, quel que soit leur nombre, qu’un montant total
équivalent audit maximum.
Etendue géographique : monde entier

Formalités en cas de survenance d’un accident
L’adhérent doit déclarer par écrit à la SMGP dans les cinq jours tout événement de nature à faire jouer
les garanties du contrat. La non déclaration dans les délais met la SMGP dans l’impossibilité de vérifier
sans retard la réalité des évènements déclarés. En conséquence, les évènements non déclarés dans les
délais ne seront pas pris en charge dans le cadre de la garantie. A réception de la déclaration de sinistre, la SMGP fait remplir par l’adhérent une déclaration d’accident sur l’imprimé prévu à cet effet.
L’adhérent doit indiquer :
- La date, le lieu et les circonstances de l’accident.
- S’il y a lieu, le nom et l’adresse du tiers responsable et si possible des témoins.
- L’existence éventuelle d’un rapport de police ou de gendarmerie.
L’adhérent fait parvenir ensuite à la SMGP :
- Un certificat médical précisant la nature des blessures et leurs suites probables.
- Les décomptes de prestations établies par le régime obligatoire ou tout autre régime de prévoyance.
- Les feuilles de soins, les ordonnances, factures d’hôpital, notes d’honoraires ou tout autre document
justifiant les dépenses.
- Dans un second temps, le certificat de guérison ou de consolidation.
L’adhérent doit se soumettre :
- Au contrôle des médecins de la SMGP et éventuellement de la personne habilitée à la représenter pour une mission d’information.
Le médecin conseil de la SMGP doit avoir la possibilité d’examiner l’adhérent. Il est autorisé par l’adhérent à recevoir toute information médicale à titre confidentiel. En outre, la mutuelle peut demander à l’adhérent toute autre pièce qu’il juge nécessaire à l’instruction du dossier sinistre.
Exclusions
- Les suites et conséquences d’accidents, d’infirmité ou de maladies antérieures à la date d’effet de
l’adhésion.
- L’aliénation mentale, une attaque de paralysie, d’apoplexie, d’épilepsie, la psychose, névrose, maladie
de Parkinson, syndrome cérébelleux, les atteintes neurologiques dégénératives, ruptures d’anévrisme,
ulcères, congestions, congélations, insolations, et d’une façon générale toute affection organique dont
le processus de développement a provoqué seul les dommages.
- Le suicide et les conséquences d’une tentative de suicide ainsi que toute lésion provoquée
intentionnellement par l’adhérent.
- L’usage par l’adhérent de stupéfiants ou de drogues non prescrits par une autorité médicale compétente.
- Les accidents résultant d’un état d’ivresse de l’adhérent lorsque le taux est supérieur au taux
prévu par la législation en vigueur au moment de l’accident ainsi que les accidents résultant de l’usage
des stupéfiants.
- L’utilisation ou la manipulation par l’adhérent d’un engin de guerre dont la détention est interdite.
- La navigation aérienne en qualité de personnel naviguant, l’usage d’un aéronef privé, les vols d’essais
ou de prototypes.
- Les sports aériens, les sports pratiqués à titre professionnel, le saut à l’élastique, l’ascension en
montagne et l’alpinisme sans guide professionnel, le saut à ski, le tremplin, le skeléton, le bobsleigh, la luge sur piste, le hockey sur glace, la pratique du yachting à plus de cinq miles des côtes, la plongée sous-marine avec appareil autonome, la spéléologie, le polo, les exhibitions acrobatiques, les sports pratiqués avec un véhicule à moteur, le combat avec ou sans arme,les épreuves de neige ou de glace donnant lieu à un classement international, national ou régional.
- La guerre civile et étrangère, déclarée ou non, les mouvements populaires, les actes de terrorisme ou
de sabotage auxquels l’adhérent aurait participé.
- Les effets directs ou indirects d’explosion, de dégagement de chaleur, d’irradiations provenant
de la transmutation du noyau de l’atome ou de la radioactivité ainsi que des radiations par accélération artificielle de l’atome ou de la radioactivité ainsi que des radiations par accélération artificielle des
particules, sauf quand ces événements se sont déroulés lors des activités d’enseignement ou dans
le cadre de stages ayant fait l’objet d’une convention entre l’établissement et l’organisme d’accueil et
que ces stages font partie intégrante du cursus d’enseignement.
- Les rayons X, le radium et ses composants, sauf si les dommages résultent pour l’adhérent, au cours d’un stage, d’une fausse manipulation des instruments.
- La participation de l’adhérent à une rixe, sauf en cas de légitime défense ou d’assistance à personne en danger.
- Les attentats, émeutes sont exclus si l’adhérent y prend une part active.

ARTICLE 11

Les prestations de la mutuelle peuvent être cumulées avec celles de la Sécurité Sociale ainsi qu’avec celles servies par tout autre organisme de prévoyance.
Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut cependant être supérieur au
montant des frais restant à la charge effective de l’adhérent.
Dans le cas où la prestation théorique de la mutuelle serait supérieure au montant des frais restant à la
charge de l’adhérent, la différence entre le montant des remboursements et le prix réellement payé doit
seule être servie.

Article 12 - TABLEAU DES PRESTATIONS (voir fichier PDF)

Chapitre II – Subrogation

ARTICLE 13

La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le
tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette subrogation
s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime. En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des
ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

Chapitre III – Information des adhérents

ARTICLE 14

Le règlement mutualiste et les modifications qui peuvent y être apportées sont portés à la connaissance des adhérents.
L’adhérent est informé :
– des services et établissements d’action sociale auxquels il peut avoir accès,
– des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui
en découlent.