Chapitre II - Cotisations

Article 10 : Droit d’adhésion

• Le droit d’adhésion est payé avec la première cotisation ou fraction de cotisation. Son montant est de 8 euros par membre participant, quel que soit le nombre d’ayants droit. Ce droit d’adhésion, versé lors de la constitution du dossier, reste acquis à la mutuelle.

Article 11 : Cotisations

Les membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des prestations assurées directement ou indirectement par les mutuelles coassureurs.

La cotisation est individuelle, fixée forfaitairement et payable d’avance. Pour le paiement de la cotisation, le membre participant peut bénéficier sous conditions d’un paiement fractionné.

Le paiement de la cotisation peut se faire alors sur douze mois, sur quatre trimestres ou sur deux semestres. La première fraction est payée le jour de l’adhésion du membre participant, soit par chèque, soit en espèces ou tout autre moyen de paiement en vigueur.
Elle peut être réglée par chèque bancaire ou postal pour les périodicités annuelles, semestrielles, trimestrielles ou faire l’objet d’un prélèvement automatique directement sur le compte bancaire du membre participant et sans frais supplémentaires, le 5 du mois concerné, notamment en cas de fractionnement mensuel.

La cotisation est affectée à la couverture des prestations assurées directement ou indirectement par la mutuelle.

A cette cotisation peuvent s’ajouter les cotisations spéciales destinées soit à un organisme fédéral, soit à des organismes techniques publics ou privés, cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou règlements de ces organismes.

Les membres participants à la garantie Recto-verso GROUPE FRANCE MUTUELLE/SORUAL s’engagent en outre au versement d’une caution remboursable, destinée à la couverture de la franchise instituée lors du versement des prestations.

Tous les membres participants reçoivent un appel de cotisation annuel par foyer qui mentionne les différentes échéances. La cotisation appelée est fixée par l’Assemblée Générale.

La qualité d’ayant droit n’induit pas la gratuité des cotisations qui sont affectées à la couverture des prestations versées par la mutuelle. Le membre participant doit s’acquitter de la ou des cotisation(s) due(s) au titre de ses ayants droit. Les enfants, à partir du troisième inclus, sont exonérés du paiement de la cotisation.
Pour percevoir leurs prestations, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations.

Article 12 : Modulations des cotisations

• La mutuelle ne peut moduler le montant des cotisations qu’en fonction du revenu, de la durée d’appartenance à la mutuelle, de l’âge à l’adhésion, du régime de Sécurité Sociale d’affiliation, du lieu de résidence, du nombre d’ayants droit ou de l’âge des membres participants
• La mutuelle ne peut en aucun cas fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Article 13 : Tableau des montants ou taux des cotisations

• Les barèmes détaillés des cotisations concernant les différents contrats sont fixés par les Assemblées Générales des mutuelles dans les conditions prévues par les statuts. Ils figurent en annexe 2.
Article 14 : Impôts - Taxes - Frais

• En plus de sa cotisation, le membre participant s’acquitte des impôts, taxes, prélèvements divers dans les conditions prévues par les textes officiels et que la mutuelle serait chargée de recouvrer.
• Le cas échéant, certaines opérations de gestion peuvent faire l’objet de frais dus par les membres participants selon les conditions prévues dans la fiche d’information sur le contrat, par exemple :

- le fractionnement du paiement des cotisations
- le règlement des cotisations par chèque ou par carte bancaire ou tout autre moyen de paiement en vigueur.
- le tiers-payant
- les poursuites en cas de non-respect des Statuts ou Règlements
- le recouvrement des cotisations non payées…
- le relevé des décomptes des prestations versées est envoyé au membre participant une fois par mois.

Article 15 : Principe de la Recto-verso

Généralités

• Les remboursements de prestations prévues au contrat sont assortis d’une franchise annuelle globale.
• Les membres participants de la garantie Recto-verso s’acquittent, pour souscrire à l’une des garanties proposées :
- d’une cotisation restant définitivement acquise à la mutuelle,
- à laquelle s’ajoute un versement porté sur le compte    "caution" du membre participant. Ce versement est égal au montant de la franchise exprimée annuellement.

• Le versement au compte caution est intégralement reversé au membre participant soit au fur et à mesure du financement de ses premières dépenses de santé, soit en fin d’exercice pour son solde créditeur.
• Le paiement de la somme versée au compte "caution" bénéficie du même fractionnement (mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel) que le paiement de la cotisation.
• Ce versement au compte "caution" est remboursable, totalement ou partiellement, sous réserve que le membre participant soit à jour de ses cotisations.
• Pour les membres d’un même foyer, enregistrés sur le même dossier, la cotisation et la caution sont calculées en fonction du nombre de bénéficiaires cotisants inscrits sur le dossier.

Paiement de la cotisation et de la caution

La cotisation et la caution sont fixées forfaitairement et payables d’avance. Pour le paiement de la cotisation et de la caution, le membre participant peut bénéficier sans frais supplémentaires d’un paiement fractionné.

Le paiement de la cotisation et de la caution peut se faire alors sur douze mois, sur quatre trimestres ou sur deux semestres, la première fraction devant être payée le jour de l’adhésion du membre participant, soit par chèque, soit en espèces. Les autres fractions seront prélevées directement sur le compte bancaire du membre participant, le 5 du mois.

La cotisation et la caution peuvent faire l’objet d’un prélèvement automatique sur compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne. Chapitre III - Prestations

Article 16 : Objet

Les prestations mutualistes servies aux membres participants ou bénéficiaires sont les remboursements de frais fixés selon les garanties choisies par le membre participant dans le bulletin d’adhésion, en complément des prestations accordées par le régime d’assurance maladie obligatoire.

Les prestations garanties se cumulent avec celles des régimes d’assurance maladie obligatoire, mais viennent en complément de celles-ci, sans que le membre participant puisse recevoir une somme totale supérieure à 100% de ses débours. Tout membre participant bénéficiant de garanties souscrites en surcomplémentaire doit présenter à la mutuelle les feuilles de décomptes de prestations payées par la Caisse Maladie, ainsi que les décomptes de l’assureur complémentaire de premier niveau pour obtenir le remboursement de ses prestations. Celles-ci sont versées compte tenu du paiement effectué par la Sécurité Sociale et par l’assureur santé de premier niveau.

Article 17 : Tableau des montants ou des taux de prestations

• Les barèmes des prestations des différentes garanties sont fixés par les Assemblées Générales des mutuelles dans les conditions prévues par les statuts. Ils figurent en Annexe 1.

Article 18 : Prestations accordées par la mutuelle

Les prestations accordées par la mutuelle peuvent être notamment les suivantes :

- Prestations médicales : consultations, visites, pharmacie, analyses, auxiliaires médicaux,
- Prestations médico-chirurgicales : dentaire, optique, prothèses et appareillages, hospitalisation médicale, chirurgicale ou pour maternité, frais de transport, dépassements d’honoraires, frais non pris en charge par la SS
- Primes et participations : cure thermale, vaccin anti-grippal et autres vaccins non remboursés par la SS, honoraires de heilpraktiker, assistance à domicile, participation aux frais d’obsèques, test de prévention du côlon, ostéopathie, chiropraxie, ostéodensitométrie.

Conformément à l’article L.224-8 du code de la Mutualité, les opérations relatives au remboursement de frais de soins ont un caractère indemnitaire. L’indemnité due par la mutuelle ne peut excéder le montant des frais restant à charge du membre participant au moment de la survenance du risque.

Les prestations accordées par la mutuelle sont versées exclusivement pour les événements survenus dans la période comprise entre le 1er janvier et le 31 décembre pour laquelle la cotisation a été versée. Les engagements de la mutuelle sur ces risques s’achèvent donc de fait chaque année au 31 décembre.
Les garanties souscrites, les risques couverts ainsi que les taux de prestations peuvent être modifiés ou supprimés par décision de l’Assemblée Générale. L’adhérent est informé chaque année des nouvelles conditions de prestations lors du renouvellement de sa souscription au contrat, au plus tard lors de l’envoi de l’appel de cotisations.

Les garanties proposées le sont dans le respect des dispositions de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie et de son décret d’application du 29 septembre 2005 précisant « le contenu des dispositifs d’Assurance Maladie complémentaires bénéficiant d’une aide » sous la forme d’une exonération de la taxe sur les conventions d’assurance frappant tous les contrats d’assurance santé.

Pour bénéficier de cette exonération, les contrats des mutuelles doivent satisfaire aux obligations suivantes :

- la non prise en charge par les garanties de la majoration du Ticket Modérateur
- la non prise en charge d’une franchise fixée par l’Assurance Maladie sur les dépassements d’honoraires sur les actes techniques et cliniques des spécialistes à hauteur au moins du dépassement autorisé,
- la prise en charge d’au moins 30% du tarif opposable des consultations du médecin traitant,
- la prise en charge d’au moins 30% du tarif opposable des médicaments à vignette blanche prescrits par le médecin traitant,
- la prise en charge d’au moins 35% du tarif opposable des frais d’analyses ou de laboratoires,
- la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention choisies parmi la liste établie après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Unocam.

Tous les contrats proposés par la mutuelle respectent cette obligation. Cependant si l’assuré ne choisit pas les modules 3, 6 ou 9 du contrat  SMO, celui-ci sera majoré de la taxe sur les conventions d’assurance TCA).

Article 19 : Effet et modalités de fonctionnement des garanties

Ouverture des droits aux prestations

Le droit aux prestations est acquis pour toute maladie dont le point de départ (date du premier jour fixé par le régime obligatoire) se situe, soit après la date d’effet de l’adhésion, soit après les délais de stage indiqués ci-dessous.

Délai de stage

• Le droit aux prestations, selon le contrat de garantie souscrit, prend effet dans un délai :

- de 3 mois pour les prestations médicales,
- de 6 mois pour les prestations médico-chirurgicales,
- de 12 mois pour les primes et participations,
- de 6 mois pour les prestations en espèces assurées par la mutuelle

• Il peut être pratiqué une remise des stages totale ou partielle, sur présentation par le nouveau membre participant d’un certificat de radiation d’un précédent organisme ou encore pour les nouveau-nés inscrits dès leur naissance ou les nouveaux mariés dans les trois mois de leur mariage.

Forclusion

Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des justifications nécessaires, doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 24 mois et le trimestre civil en cours à compter de la date de soins.

Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit parvenir au Président de la mutuelle dans le délai de six mois à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations.

Fonctionnement des garanties

• La mutuelle s’engage, sauf application du tiers payant telle que prévue à l’article 21 du présent règlement mutualiste, à rembourser aux membres participants :
- dans la limite des pourcentages ou des montants fixés dans les tableaux de prestations selon le contrat choisi, la part de leurs frais non remboursés par le régime d’assurance maladie obligatoire,
- dans la limite des pourcentages ou des montants fixés dans les tableaux de prestations selon le contrat choisi, les frais exclus des remboursements dudit régime.
• Pour les garanties qui le prévoient, les garanties supplémentaires sont allouées dans la limite de la dépense engagée sur production, selon le cas, des originaux, qui ne sont pas retournés par nos services, des factures, des feuilles de soins ou des prescriptions médicales qui doivent éventuellement accompagner le décompte original de la Caisse Maladie correspondant.
• Pour les opérations n’ayant pas fait l’objet d’échange de données informatisées, le membre participant doit remettre ou faire parvenir à la mutuelle, toutes les feuilles de décompte de prestations payées par l’assurance maladie obligatoire ou les reçus des tickets modérateurs délivrés par les centres de soins, dispensaires, notes d’honoraires, … sur lesquels il lui appartient de faire figurer son numéro de membre participant.
• Les diverses primes ou participations sont allouées sur présentation des originaux des pièces officielles justificatives, ces originaux n’étant pas retournés.
• Les prestations sont versées sans frais et sans autre plafond que les limites définies dans le présent règlement mutualiste.

Pour les souscripteurs des garanties Recto-verso

• Les prestations dont bénéficient les membres participants du contrat Recto-verso et leurs ayants droit sont assorties d’une franchise familiale annuelle globale.
• Pour permettre la couverture de cette franchise, le membre participant verse à la mutuelle sur son compte "caution" une somme remboursable, fixée à hauteur de la franchise et exprimée annuellement. Enregistrée au nom du membre participant pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat, celle-ci prend en charge les dépenses de santé entrant dans le cadre de la franchise à due concurrence de son montant, sauf exceptions éventuellement prévues dans les garanties.
Au-delà du montant de la caution, la mutuelle prend en charge sans limite ni plafond les dépenses de santé du membre participant et de ses ayants droit au titre de la mutualisation.
• Au cas où le montant des remboursements intervenus sur l’année civile se trouve être inférieur au montant de la caution mutualiste versée par le membre participant, le solde de son compte caution lui est restitué dans les quinze jours suivant le 31 mars de l’année suivante, sous réserve que celui-ci soit à jour de ses cotisations.
• Si aucun remboursement n’est intervenu dans l’année civile, l’intégralité de la caution mutualiste versée par le membre participant lui est restituée dans les quinze jours suivant le 31 mars de l’année suivante, sous réserve que celui-ci soit à jour de ses cotisations.
• Au cas où le montant total des remboursements effectués au titre de l’année civile serait égal ou excéderait celui de la caution versée par le membre participant, aucune restitution n’est effectuée au profit de ce dernier sans aucune autre conséquence pour lui-même.
• Dans le cas où le versement d’un remboursement doit intervenir au titre d’un exercice après restitution du solde du compte caution afférent audit exercice, la franchise trouve pleinement à s’appliquer, le remboursement étant en conséquence diminué du montant de la caution déjà restituée.
• Le membre participant est tenu informé du montant du solde de son compte caution familial à l’occasion de chaque remboursement de soins. Il peut être informé à tout moment de la situation de son compte caution sur simple demande écrite.
• La cotisation, de même que la caution, ne peuvent être individualisées dans un contrat.

Cessation des droits

Les droits aux prestations mutualistes cessent à compter de la date de début des soins, après deux ans et jusqu’au premier jour du trimestre civil suivant.

Article 20 : Modalités de remboursement des prestations

Le tableau des prestations servies figure en annexe 1 du présent règlement mutualiste.

Article 21 : Tiers-Payant

Le tiers payant est appliqué pour les frais d’hospitalisation, de pharmacie, d’auxiliaires médicaux et dans le cadre de la procédure Médecin-référent tant que ce système sera en place. Le tiers payant peut par ailleurs faire l’objet d’une extension dans le cadre d’une convention avec d’autres professionnels de santé.

Article 22 : Contrôles

Le membre participant s’oblige à rembourser à la mutuelle, dans les meilleurs délais, les prestations versées à tort pour quelque raison que ce soit. Le cas échéant, une retenue peut être opérée à due concurrence sur les prestations ultérieures versées par la Mutuelle.
En matière de soins et prothèses dentaires, la mutuelle se réserve le droit de demander au membre participant de se soumettre à l’expertise d’un Dentiste conseil agréé par elle.

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