Chapitre III – Catégories de bénéficiaires

ARTICLE 5

Les membres se répartissent en catégories selon les garanties définies ci-après. Tous les membres sont assujettis au paiement des cotisations d’adhésion et de gestion telles qu’indiquées à l’article 6 du présent règlement mutualiste.
Outre les membres participants, sont aussi bénéficiaires :
- le conjoint, concubin, ou lié par un pacte civil de solidarité qui peut souscrire à la même garantie que
l’adhérent.
- les enfants mineurs à charge ; le troisième enfant mineur et les suivants sont pris en charge gratuitement par la même garantie que celle de l’un des deux parents.
Ils bénéficient des taux de remboursement de la garantie choisie.

Chapitre IV – Obligations des adhérents envers la mutuelle

COTISATIONS

ARTICLE 6

Les membres participants s’engagent au paiement d’une cotisation annuelle qui varie en fonction de la catégorie à laquelle appartient le membre participant et est affectée à la couverture des prestations et des allocations spécifiques.
Sont comprises dans cette cotisation les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs
ou techniques, cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou
règlements de ces organismes désignés ci-après : U.M.G.P. (Union Mutualiste Générale de Prévoyance), dont le siège social est à Paris (17ème), 28 rue Fortuny La cotisation est fixée forfaitairement. La cotisation est individuelle, et déterminée au moment de son appel (adhésion ou renouvellement) en fonction de l’âge de l’adhérent et de la garantie choisie.
La cotisation annuelle peut être acquittée soit en un paiement unique au jour de l’adhésion, soit
en paiements mensuels, trimestriels, semestriels ou fractionnés, savoir douze mensualités d’égal
montant dont les échéances de paiement sont fixées au 10 de chaque mois de l’année civile concernée.

ARTICLE 7

Pour percevoir leurs prestations, les adhérentsdoivent être à jour de leurs cotisations.

TITRE II
OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES ADHERENTS

Chapitre I – Prestations accordées par la mutuelle

ARTICLE 8

La mutuelle assure des prestations mutualistes complémentaires de l’Assurance Maladie. Pour le
service de ces prestations elle se substitue l’UMGP.
Les garanties mutualistes sont :
– Hospitalière
– Sécurité
– Confort
– Harmonie
– Plénitude

I - CONDITIONS GÉNÉRALES
Tout membre participant ou bénéficiaire, affilié ou non à un régime de Sécurité Sociale, ayant
droit ou non d’un assuré social, peut bénéficier des prestations mutualistes complémentaires de
l’Assurance Maladie.

II - OUVERTURE DES DROITS

Pour bénéficier des prestations servies par la mutuelle, les membres participants et bénéficiaires
doivent être à jour de leurs cotisations et avoir accompli, à la date de l’acte médical faisant l’objet
de la demande de remboursement, le stage qui leur est imposé.
La durée du stage est de 1 mois en cas de maladie, 10 mois pour la maternité, réduite à néant en cas
d’accident. Ces délais de stage s’appliquent également lors d’un changement de garantie dont les prestations sont plus favorables. Les membres participants et bénéficiaires antérieurement affiliés à une autre mutuelle servant des prestations complémentaires de l’Assurance Maladie et semblables à celles fournies par la SMGP sont dispensés de stage à condition de produire un certificat de radiation de moins d’un mois démontrant la continuité de leur couverture.
Les prestations ne peuvent être versées que pour des actes prescrits et dispensés pendant la période
d’ouverture des droits.

III - CAS SPÉCIAUX

Les prestations servies aux membres participants et bénéficiaires qui ne sont affiliés à aucun régime d’Assurance Maladie, sont égales à celles qui leur seraient servies par la mutuelle pour la part mutualiste s’ils étaient affiliés au régime de référence pour le paiement de leur cotisation.

IV - RÈGLES CONCERNANT LES CUMULS

Les prestations de la mutuelle peuvent être cumulées avec celles de la Sécurité Sociale ainsi que celles
servies par tout autre organisme de prévoyance. La mutuelle n’intervient qu’en complément de celle
des autres organismes. Le total des remboursements ne peut être en aucun cas supérieur au prix réel payé par le membre participant et le bénéficiaire. Dans le cas où la prestation théorique de la mutuelle serait supérieure au montant des frais restant à la charge du membre participant et bénéficiaire, la
différence entre le montant du remboursement et du prix réellement payé doit être seule servie.

V - RISQUES COUVERTS

Tous les actes pris en charge par la Sécurité Sociale. Les taux de référence sont ceux indiqués par l’article R 322-1 du Code de la Sécurité Sociale. La modification de ces taux n’entraîne pas
automatiquement modification du taux de participation de la mutuelle.
La SMGP s’inscrit en faveur des contrats responsables tels que définis dans la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, et dans le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005, à savoir la prise en charge à hauteur du tarif de responsabilité de la sécurité sociale de tous les soins dans le cadre du parcours de soins sauf pour la garantie Sécurité et la non prise en charge de la franchise de 17,5% des dépassements hors parcours de soins sur les garanties Harmonie et Plénitude. La baisse du taux de remboursement de la sécurité sociale hors du parcours de soins ne sera pas remboursée par la complémentaire santé SMGP conformément à la définition des contrats responsables.

VI - EXCLUSIONS

Sont exclus :
- les actes de chirurgie esthétique non consécutifs à un accident,
- les interventions entraînées par une maladie ou une infirmité antérieure à l’admission, sauf avis du médecin conseil établissant qu’au moment de l’admission il n’y avait pas d’indication opératoire,
- les interventions, quelle qu’en soit la cause, pratiquées à la suite
• d’actes volontairement commis par l’assuré tels que : tentative de suicide, mutilation,
• duel, participation directe et effective à une émeute ou à un soulèvement populaire,
• des faits de guerre civile ou étrangère et autres cataclysmes,
• de compétitions, démonstrations acrobatiques, raids, vols d’essai, vols sur prototypes, tentatives de record,
- les maladies, infirmités et hospitalisations prises en charge à 100 % par la Sécurité Sociale,
- les maladies mentales (Code de la Santé).

VII - FORCLUSION

Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent sous peine de forclusion, être présentés dans le
délai d’un an suivant la date d’établissement des volets de décompte par la Sécurité Sociale ou par
l’organisme conventionné.

ARTICLE 9

La Mutuelle crée un fonds d’entraide. Il s’agit d’un fonds de secours mutualiste, pris sur une somme
spéciale déterminée chaque année par l’Assemblée Générale, auquel les membres participants des
garanties SECURITE, CONFORT, HARMONIE et PLENITUDE peuvent faire appel lorsque des frais médicaux ou paramédicaux importants restent à leur charge. La Commission Médicale mise en place par le Conseil d’Administration étudie les demandes qui lui sont déposées impérativement avant le
début des soins. Elle statue en tenant compte de la situation personnelle et familiale de l’adhérent et
des fonds qui lui sont alloués. Le fonds reçoit une dotation annuelle votée par l’Assemblée Générale.

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