13-1 Le forfait « maternité » est octroyé en lieu et place de toute autre prestation au titre des frais occasionnés par l’accouchement. En cas de naissance gémellaire, le forfait est octroyé par enfant né. En cas d’intervention chirurgicale (césarienne), la garantie accordée en hospitalisation chirurgicale peut être mise en œuvre en lieu et place du forfait maternité. En cas d’adoption d’un enfant de moins de 4 ans, le forfait maternité peut être versé sous réserve d’affiliation de l’enfant à la Mutuelle.
Le service de cette prestation est subordonné à la présentation par l’assuré d’un extrait d’acte de naissance.
13-2 Le forfait « cure thermale » est versé à l’occasion d’une cure thermale acceptée par la Sécurité Sociale. Elle exclut, de la part de la Mutuelle, tout autre remboursement de frais se rapportant à celle-ci, y compris le transport et l’hébergement.
Le service de cette prestation est subordonné à la présentation par l’assuré du bordereau de sa Caisse Maladie et de la facture détaillée de l’Etablissement Thermal.
13-3 En cas de décès de l’assuré ou de l’un des bénéficiaires du contrat, une allocation « de participation aux frais d’obsèques » peut, selon l’option choisie, être versée à la personne ayant réglé les obsèques, sur présentation d’un acte de décès et de la facture acquittée délivrée par l’entreprise de Pompes Funèbres.
ARTICLE 14 : PAIEMENTS DES REMBOURSEMENTS COMPLEMENTAIRES
14-1 Lorsque la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré et/ou le(s) bénéficiaire(s) est reliée par « télétransmission » avec la Mutuelle, une liaison informatique lui achemine directement l’image des décomptes à partir desquels elle va procéder aux remboursements complémentaires en fonction de l’option choisie.
Si l’assuré ne s’oppose pas de façon expresse à ce mode de fonctionnement, il n’a alors aucun décompte à fournir, nonobstant les dispositions de l’alinéa 14-3.
14-2 Pour le cas où le système de télétransmission ne serait pas mis en place, ou si l’assuré en a refusé l’utilisation, l’assuré devra faire parvenir à la Mutuelle le ou les originaux des décomptes de remboursements perçus qui lui ont été délivrés par son Régime Obligatoire.
14-3 Si l’option qu’il a choisie en prévoit le remboursement, que son dossier soit traité en télétransmission ou non, l’assuré devra fournir certains justificatifs pour les soins suivants :
- Prothèses dentaires acceptées : le décompte de la Caisse Maladie et la facture acquittée
- Prothèses dentaires refusées : la notification du refus par la Caisse Maladie et la facture détaillée et acquittée
- Optique : le décompte de la Caisse Maladie et la facture détaillée et acquittée
- Lentilles de contact refusées : la notification de refus de la Caisse Maladie et la facture détaillée et acquittée
- Hospitalisation :
pour le ticket modérateur, le forfait hospitalier ou la chambre particulière, l’assuré peut demander une prise en charge à la Mutuelle. Sinon, l’assuré doit fournir l’original de la facture acquittée
pour le « lit accompagnant d’un enfant de – 12 ans », l’assuré doit fournir la facture acquittée
pour les dépassements d’honoraires et l’accouchement par césarienne, l’assuré doit fournir une facture acquittée mentionnant le K opératoire.
ARTICLE 15 – PRESCRIPTION
Il y a prescription pour les demandes de remboursement des prestations parvenant à la Mutuelle au-delà de deux ans à compter de la date de l’acte médical.
En cas de résiliation, l’assuré doit présenter ses dossiers de demande de prestations dans les 90 jours qui suivent la date d’effet de la résiliation sous peine de forclusion.
ARTICLE 16 – RECLAMATIONS
Toute réclamation doit obligatoirement être formulée par écrit, dans un délai de deux mois à compter de la date de réception du décompte de la Mutuelle. La réclamation s’accompagnera de la photocopie du ou des décompte(s) concerné(s).
Passé ce délai de deux mois, aucune réclamation ne sera plus admise.
En cas de désaccord avec la Mutuelle, l’assuré s’engage à ne pas avoir recours à la voie judiciaire avant d’avoir soumis au préalable le litige au Conseil d’Administration de la Mutuelle et en avoir reçu sa réponse écrite.
ARTICLE 17 – JURIDICTION COMPETENTE
Tout différend touchant à l’interprétation ou à l’exécution des présentes conditions générales sera porté devant le Tribunal compétent du siège social de la Mutuelle.
ARTICLE 18 – SUBROGATION
La Mutuelle est subrogée de plein droit à l’assuré victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité soit entière ou qu’elle soit partagée.
ARTICLE 19 – INFORMATIQUE ET LIBERTES
L’assuré peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à l’usage de la Mutuelle et de tout Réassureur ou Organisme Professionnel concerné. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse suivante :
M. D. F. - 115, bd Richard Lenoir 75011 PARIS
ARTICLE 20 - MODELE DE LETTRE DE RENONCIATION
Le contractant peut renoncer dans un délai de 30 jours à compter de la date de signature de son bulletin d’adhésion.
Cette renonciation doit être notifiée par lettre recommandée adressée à la Mutuelle, reproduisant le texte indiqué ci-après :
« Je soussigné, (nom et prénom), né le ……, demeurant ………. Déclare renoncer expressément à la souscription du contrat d’assurance pour lequel j’ai versé ………… € en date du ……….. entre les mains de M ………….. et demande le remboursement intégral des sommes versées ».
La renonciation demandée par lettre recommandée met fin à toutes les garanties à compter de sa date d’envoi (le cachet de la poste faisant foi).
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