8-1 Dans les huit jours qui suivent la réception de son adhésion, sous réserve de l’encaissement des cotisations dues, l’assuré reçoit son « Certificat d’Adhésion » porteur des conditions particulières de son contrat : date d’effet de l’adhésion, nom de l’assuré et des éventuels bénéficiaires, option choisie, éventuels délais d’attente, et, en annexe, le « tableau de ses garanties », ainsi que sa « carte de tiers payant ».
8-2 Seules sont accordées à l’assuré et/ou au(x) bénéficiaire(s) les garanties mentionnées à son certificat d’adhésion et dont le détail figure sur son tableau des garanties.
8-3 Les accords de « tiers payant » étant des conventions signées entre la Mutuelle et certains professionnels de la santé, ce service est, sur le territoire national, subordonné aux éventuels accords locaux.
8-4 Sous peine de poursuites, l’usage de la carte de tiers payant n’est acquis aux assurés que s’ils sont à jour de leurs cotisations à la date d’utilisation de la carte.
ARTICLE 9 : OBLIGATIONS DE L’ASSURE
9-1 Ses garanties sont accordées à l’assuré à partir des informations qu’il s’engage à fournir de bonne foi en remplissant son bulletin d’adhésion. En cas de fausse déclaration et/ou de mauvaise foi avérée, la Mutuelle se réserve le droit d’annuler purement et simplement l’adhésion, les cotisations versées lui restant acquises.
9-2 En cours de contrat l’assuré s’engage, à informer immédiatement la Mutuelle, par écrit -à l’exclusion de tout fax ou appel téléphonique- de la survenance de tous événements tels qu’un changement de nom, d’adresse, de situation matrimoniale, de coordonnées bancaires, de régime social, ou de la composition de la famille.
9–3 L’assuré qui cesse, pour quelque raison que ce soit, de bénéficier des garanties, s’engage à restituer immédiatement à la Mutuelle sa « carte de tiers payant ».
ARTICLE 10 : COTISATIONS
10-1 Détermination des cotisations
10-1-1 Les garanties du présent contrat sont accordées moyennant le paiement d’une cotisation globale représentant la somme des cotisations individuelles dues par l’assuré, pour lui-même, et pour chacun des éventuels autres bénéficiaires du contrat. Le tarif en vigueur de l’option choisie indique le montant des cotisations individuelles en fonction de l’âge atteint. Cet âge est déterminé par la différence entre le millésime de l’année en cours et celui de l’année de naissance.
10-1-2 Exonérée de cotisation, l’adhésion des 3ème et 4ème enfants est gratuite. Le 5ème enfant et les suivants bénéficient d’une réduction de 25 % sur la cotisation qui leur est applicable.
10-1-3 Après leur 18 ème anniversaire, les enfants sont réputés perdre la qualité « d’enfant » qui pouvait donner droit à la réduction ou à la gratuité de leur cotisation et/ou de celle(s) de leur(s) cadet(s). Les enfants âgés de 18 à 25 ans, immatriculés ou non à un régime de sécurité sociale, pourront toutefois demeurer bénéficiaires du contrat de leurs parents, mais se verront appliquer la cotisation correspondant au tarif de leur âge.
10-2 Ajustement des cotisations
Chaque 1 er janvier, lorsque l’assuré et/ou les autres bénéficiaires passent dans la tranche d’âge supérieure, les cotisations individuelles sont ajustées pour tenir compte du nouveau tarif applicable au nouvel âge atteint.
10-3 Augmentation des cotisations
A effet de chaque 1 er janvier, et en application des décisions de l’Assemblée Générale de la Mutuelle, les cotisations du contrat «MICA» peuvent subir une augmentation en fonction de ses «résultats techniques» fondés sur la consommation médicale de l ‘ensemble des adhérents, et/ou en fonction de la «consommation médicale totale par habitant» publiée par le Ministère des Affaires Sociales et de l’Emploi. L’augmentation des cotisations du contrat «MICA» qui serait rendue nécessaire, soit consécutivement au changement des conditions de remboursements des Régimes Obligatoires, soit dans le prolongement de toute décision de l’Etat en matière légale ou fiscale, pourrait toutefois et pour sa part intervenir en cours d’année. En cas de modification des remboursements du ou des Régimes Obligatoires, la Mutuelle se réserve toutefois le droit de maintenir les conditions de remboursement qui étaient les siennes avant ladite modification.
10-4 Paiement et fractionnement des cotisations
10-4-1 Les cotisations sont réputées payables annuellement et d’avance, quinze jours avant le début de la période d’assurance. Elles peuvent être réglées en espèces, au Siège de la Mutuelle, par mandat, par chèque ou par prélèvement automatique sur un compte bancaire, postal ou de caisse d’épargne. En cas de paiement par prélèvement, un relevé d’identité bancaire (R.I.B.) ou postal (R.I.P.) doit être impérativement joint au bulletin d’adhésion, faute de quoi l’adhésion ne serait pas acceptée.
10-4-2 Le paiement des cotisations peut toutefois et sans frais, être fractionné au semestre, au trimestre ou au mois. Dans ce dernier cas, leur règlement par prélèvement automatique est obligatoire.
10-5 Défaut de paiement des cotisations
10-5-1 La mutuelle ne peut se trouver engagée que par le paiement régulier des cotisations du contrat aux échéances fixées. Après un premier rejet de prélèvement automatique et en cas de nouveau rejet lors de sa seconde présentation, comme d’une manière générale en cas de non - paiement de toute cotisation à l’échéance fixée, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, l’Assuré recevra dix jours après cette échéance, une mise en demeure qui entraînera, en cas de non - paiement dans les 30 jours, la suspension des garanties 10 jours plus tard entraînant la radiation de l’Assuré.
10-5-2 La radiation entraîne la suspension immédiate du paiement à l’assuré et/ou au(x) bénéficiaire(s) de toutes prestations quelles que soient leurs date et nature, l’adhérent restant par ailleurs redevable du solde de la cotisation annuelle aux termes de l’alinéa 10-4-1.
10-5-3 Les frais inhérents au rejet d’un prélèvement ou à toute procédure de recouvrement des cotisations demeurent à la charge de l’adhérent.
ARTICLE 11 : DELAIS D’ATTENTE
11-1 A l’exception de l’option 1 qui ne supporte aucun délai d’attente, l’entrée en vigueur de certaines garanties et/ou le service de certaines prestations sont, dans les autres options, assortis d’un « délai d’attente » qui s’applique à tout nouvel assuré à compter de la date d’effet de son contrat ainsi qu’à tout assuré qui désire augmenter ses garanties en changeant d’option, à compter de la date d’effet de l’avenant de modification.
11-2 Délais d’attente selon les options :
Options « 2, 3, 4, 5, et 6 »
Forfait journalier : 3 mois
Chambre particulière et lit d’accompagnant d’enfant de - 12 ans : 6 mois
Forfait maternité, forfait cure médicale et participation aux frais d’obsèques : 12 mois
Forfait optique en option 2 et 3 : 6 mois
Forfait optique en option 4, 5 et 6 : 12 mois
Prothèses dentaires et orthodontie au-delà du tarif retenu par le
Régime Obligatoire :
- en option 2 et 3 : 6 mois.
- en option 4, 5 et 6 : 12 mois
11-3 Abrogation des délais d’attente
11-3-1 En cours de contrat, les délais d’attente sont automatiquement abrogés en cas d’accident.
11-3-2 Lors de l’adhésion les délais d’attente peuvent être abrogés sur présentation par l’assuré d’un certificat de radiation émis par son précédent organisme complémentaire, moins de trente jours avant la souscription du contrat «MICA», établissant qu’il y bénéficiait de garanties comparables souscrites depuis au moins un an et attestant qu’il est à son égard à jour de ses cotisations.
ARTICLE 12 : GARANTIES - LIMITATIONS - PLAFONDS - EXCLUSIONS
12-1 Le contrat «MICA», aux termes de l’article 1 des présentes conditions générales, et selon leurs dispositions, assure, en complément du Régime Obligatoire, le remboursement des frais de santé sous forme de prestations variables et/ou forfaitaires dont les montants, pour chacune des sept options, sont détaillés dans le tableau constituant l’annexe I.
12-2 Le total des remboursements du Régime Obligatoire et de la Mutuelle est toujours, et au maximum, strictement limité au montant des dépenses réellement engagées. En cas de cumul de mutuelles, le cumul des prestations perçues par l’assuré ne peut dépasser le montant total des frais réellement exposés.
12-3 Le montant, la fréquence ou la durée du service de certaines prestations peuvent être limités par un « plafond » :
Plafond en psychiatrie :
- Le remboursement des consultations et visites est plafonné à 305 € par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire pour les options 1, 2, 3 et 4
- Le remboursement des consultations et visites est plafonné à 760 € par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) pour les options 5 et 6
- Forfait journalier et chambre en hospitalisation psychiatrique : limité à 30 jours par an.
Plafond dentaire par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire (plafond global pour les soins, prothèses et orthodontie) :
- option 1 : 380 € les 2 premières années ; 460 € à partir de la 3 ème année
- option 2 et 3 : 535 € les 2 premières années ; 760 € à partir de la 3 ème année
- option 4 : 685 € les 2 premières années ; 915 € à partir de la 3 ème année
- option 5 et 6 : 1065 € la première année ; 1525 € à partir de la 2 ème année
Plafond optique : forfait optique versé au maximum une fois par an et par bénéficiaire
Plafond du « lit accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans » : limité à 30 jours par an.
12-4 Certaines dépenses dites de santé, ou pouvant revêtir un caractère dit de « confort » sont exclues du champ d’application du contrat «MICA», tandis que certains faits ou évènements dispensent la Mutuelle du service de quelque prestation que ce soit :
- les lentilles jetables
- l’hébergement dans les services de gérontologie ou de gériatrie ou tout autre établissement dit de moyen ou long séjour pour personnes âgées au sens de la Sécurité Sociale
- les frais de séjour et de traitement dans les centres psychothérapeutiques, médico-psychologiques, psychopédagogiques
- les cures de rajeunissement, d’amaigrissement, les interventions et traitements chirurgicaux de caractère esthétique, les cures diététiques, à moins qu’ils ne soient prescrits médicalement pour la guérison d’un malade ou le rétablissement d’un accidenté.
Aucune prestation n’est par ailleurs due dans les cas suivants :
- les suites d’un événement causé intentionnellement par l’assuré ou ses bénéficiaires
- le suicide ou la tentative de suicide
- la participation à des conflits armés, à des émeutes et mouvements populaires, à des actions de terrorisme ou de sabotage
- sauf mention « refusé » sur la grille de garantie, les frais de santé correspondant à des actes médicaux ou à des fournitures non prévus dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels de la Sécurité Sociale (NGAP) ou du Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS).
- la contribution forfaitaire de 1euro, mise en application au 1 er janvier 2005.
- la contribution forfaitaire de 18 euros sur les actes techniques de plus de 91 euros, mise en application à compter du 1 er janvier 2006.
- les éventuels dépassements d’honoraires des examens ou actes pratiqués « hors parcours de soins ».
Comparatif mutuelle santé immédiat
