LA VIE DU CONTRAT

NATURE JURIDIQUE DU CONTRAT

Si votre régime obligatoire est celui des travailleurs non salariés et non agricoles, vous adhérez au contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative souscrit auprès de Nationale Suisse Assurances, par l’association l’Union pour la Prévoyance et la Retraite Complémentaire.
Ce contrat est souscrit dans le cadre de la loi du 11 février 1994 dite loi Madelin qui autorise la déduction fiscale de vos cotisations.
Si votre régime obligatoire est celui des travailleurs salariés ou assimilés, des salariés agricoles, des exploitants agricoles, d’Alsace Moselle, des frontaliers suisses, des monégasques, vous souscrivez un contrat individuel, auprès de Nationale Suisse Assurances.

FORMATION, PRISE D’EFFET ET DURÉE DU CONTRAT

Le contrat est formé dès l’accord des parties. Il est régi par le Code des Assurances et conclu pour la durée fixée aux Conditions Particulières.
Les garanties sont acquises à compter de la date d’effet indiquée aux Conditions Particulières.

TERRITORIALITÉ

INDEXATION

Les cotisations de la garantie frais médicaux et de l’allocation forfaitaire d’hospitalisation évoluent, à chaque échéance principale, proportionnellement à la variation de l’indice de la "consommation médicale des assurés".
Cet indice reflète la consommation médicale constatée par catégorie de contrats couvrant le même risque.
Sur votre avis de cotisation, il est intitulé "indice d’échéance".

COTISATIONS

Conséquences du retard dans le paiement

La cotisation, toutes taxes comprises, est payable aux dates indiquées aux Conditions Particulières à notre siège social ou au domicile de notre mandataire.
À défaut de paiement dans les 10 jours de son échéance, indépendamment de notre droit de poursuivre l’exécution du contrat en justice, nous pouvons, par lettre recommandée valant mise en demeure adressée à votre dernier domicile connu, suspendre la garantie 30 jours après l’envoi de cette lettre ou sa remise si vous êtes domicilié hors de France métropolitaine.
Nous pouvons résilier le contrat 10 jours après l’expiration de ce délai de 30 jours.

Révision du tarif

Le montant de votre cotisation est déterminé en fonction :
- de la formule souscrite,
- du nombre des assurés,
- de l'âge et du sexe de chacun des assurés,
- de la nature, des modalités de calcul et des conditions d'attribution des prestations du régime obligatoire des assurés,
- du lieu de domiciliation du souscripteur.
Les cotisations de la garantie frais médicaux et de l’allocation forfaitaire d’hospitalisation varient à chaque échéance principale, en fonction :
- de l'âge atteint par chaque assuré,
- de l'indice de la "consommation médicale des assurés" appliqué à l'ensemble des contrats ou à une catégorie de contrats.
L'état de santé de l'assuré au moment de cette révision du tarif n'est aucunement pris en compte, conformément à la loi n° 89-1009 du 13 décembre 1989.

Résiliation en cours d’année d’assurance
Nous vous remboursons la partie de cotisation perçue pour la période postérieure à la résiliation.
Cette disposition ne s’applique pas en cas de résiliation pour non-paiement de cotisation.

MODIFICATION DU CONTRAT

Modification d’ordre législatif ou réglementaire

En cas de modification d’ordre législatif ou réglementaire portant sur la nature ou l’étendue de vos garanties, nous pouvons, à l’échéance
principale ou secondaire qui suit :
- soit maintenir votre niveau de remboursement en contrepartie d’une révision du tarif,
- soit maintenir votre cotisation en contrepartie d’une révision de votre niveau de remboursement.

Changement de vos garanties
Le changement de vos garanties ne peut intervenir qu’à l’échéance principale du contrat et s’applique à l’ensemble des assurés du contrat.

RÉSILIATION DU CONTRAT

Cas de résiliation

Par chacun d’entre nous
• En cours d’année d’assurance en cas de changement de domicile, de régime ou de situation matrimoniale, de profession, de retraite ou de cessation définitive d’activité professionnelle.
• La résiliation doit intervenir dans les 3 mois suivant l’événement et prend effet 1 mois après sa notification à l’autre partie.

Par nous
• En cas de non-paiement de la cotisation.
• En cas d’omission ou inexactitude dans vos déclarations à la souscription du contrat, sous préavis de 10 jours.

Par vous
• Chaque année à la date de l’échéance principale, moyennant préavis de 2 mois.
• En cas de révision du tarif. Vous pouvez résilier le contrat dans les 30 jours suivant la date à laquelle vous avez eu connaissance de l’augmentation, sous préavis de 30 jours.
Nous avons droit à la cotisation, hors augmentation de tarif, pour la période séparant l’échéance principale de la résiliation.
• En cas de résiliation après sinistre d’un de vos contrats. Vous disposez d’1 mois pour résilier vos contrats, sous préavis d’1 mois.
• En cas de transfert de portefeuille approuvé par l’autorité administrative. Vous disposez d’1 mois à compter de la publication au Journal Officiel. La résiliation prend effet dès notification auprès de nos services.
Par l’administrateur judiciaire, le débiteur autorisé par le juge commissaire ou le liquidateur
• En cas de redressement ou liquidation judiciaire, la résiliation intervient dans les 3 mois suivant le jugement d’ouverture du redressement ou de la liquidation judiciaire et prend effet dès réception par nos services de la notification.

De plein droit
• En cas de retrait de notre agrément. Le contrat cesse de produire ses effets le 40ème jour à midi suivant la publication au Journal Officiel de l’arrêté.
• En cas de décès du souscripteur.

Formes de la résiliation

La résiliation doit être notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception ou par déclaration faite contre récépissé. Si elle émane de vous,
de l’administrateur judiciaire ou du liquidateur, elle est adressée à notre siège social ou à l’un de nos représentants, et à votre dernier domicile
connu si elle émane de nous. Le délai de préavis commence à courir à partir de la date d’envoi.

PRESCRIPTION

Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par 2 ans, à compter de l’événement qui y donne naissance, ou à compter du jour où nous en avons eu connaissance.
Passé ce délai, vous, comme nous, n’avez plus ni droits ni obligations.
Le délai de prescription peut être interrompu par tout moyen de droit commun, en particulier par lettre recommandée avec accusé de réception ou par désignation d’un expert après sinistre.

LES PRESTATIONS

LE PRINCIPE INDEMNITAIRE

L'assurance ne peut être une cause de bénéfices pour l’assuré. Les prestations sont accordées sur justificatif dans la limite des frais réellement engagés.

VOS OBLIGATIONS - LA DÉCLARATION

Délais et destinataires de la déclaration

Frais médicaux, allocation forfaitaire d’hospitalisation, de naissance ou
d’adoption, de décès
Toute les pièces concernant un événement pouvant donner lieu à versement de prestations doivent nous être adressées 3 mois au plus tard après la fin du traitement.
Si le traitement excède 3 mois, vous devez nous en aviser au plus tard le 4ème mois.

Protection juridique santé actifs et seniors
Vous devez déclarer tout litige, susceptible de mettre en jeu la garantie, à GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE dans les 30 jours ouvrés où vous en avez connaissance.
ATTENTION : sauf en cas d’urgence absolue, et sous peine de déchéance, toute initiative de votre part est soumise à l’accord de GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE.

Assistance santé actifs et seniors
Vous devez sans délai, et sous peine d'irrecevabilité, faire votre demande d'assistance directement à MONDIAL ASSISTANCE FRANCE.
ATTENTION : Sous peine de déchéance, l'organisation d'une assistance par vos soins ou ceux de votre entourage, est soumise à l'accord préalable de MAF.
Formes de la déclaration
Frais médicaux, allocation forfaitaire d’hospitalisation, de naissance ou d’adoption, de décès
Par écrit, au centre de gestion santé.

Protection juridique santé actifs
Par l’un des moyens suivants, en rappelant le numéro de contrat de protection juridique 504.371 :
- téléphone en appelant le NUMERO AZUR 08 10 00 33 34,
- courrier adressé à GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE.

Protection juridique santé seniors
Par l’un des moyens suivants, en rappelant le numéro de contrat de protection juridique 504.369 :
- téléphone en appelant le NUMERO AZUR 08 10 00 33 34,
- courrier adressé à GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE.

Assistance santé actifs
Par l’un des moyens suivants, en rappelant le numéro de contrat d'assistance 621.455 :
- téléphone : 01 44 85 47 50 (France métropolitaine) - (33) 1 44 85 47 50 (étranger),
- télégramme : MONDIAL ASSISTANCE FRANCE.

Assistance santé seniors
Par l’un des moyens suivants, en rappelant le numéro de contrat d'assistance 621.462 :
- téléphone : 01 44 85 47 50 (France métropolitaine) - (33) 1 44 85 47 50 (étranger),
- télégramme : MONDIAL ASSISTANCE FRANCE.

Sanctions en cas de déclaration hors délais ou fausse

Si votre non-respect des délais de déclaration nous a été préjudiciable, vous encourez la déchéance de votre droit à garantie ou la conservation à votre charge d’une indemnité proportionnelle au préjudice subi, sauf s’il est dû à un cas fortuit ou de force majeure.
Si vous avez fait volontairement de fausses déclarations sur la date, la nature, les causes, circonstances ou conséquences du sinistre, vous perdrez tout droit à la garantie et nous pourrons vous demander le remboursement de notre règlement s’il est déjà intervenu.

Éléments à fournir obligatoirement

Dans tous les cas
La mention de l’existence d’autres contrats couvrant le même risque.

Frais médicaux remboursés par votre régime obligatoire
Vous devez nous communiquer :
- les décomptes originaux des prestations si vous ne bénéficiez pas des accords de télétransmission,
- toutes pièces justificatives des dépenses réelles telles que les factures détaillées ou les notes d’honoraires.

Frais médicaux non remboursés par votre régime obligatoire
Vous devez nous communiquer :
- la notification de refus de prise en charge par votre régime obligatoire,
- la prescription médicale,
- toutes pièces justificatives des dépenses réelles telles que les factures détaillées ou les notes d’honoraires.

Hospitalisation
Vous devez nous communiquer :
- le bulletin d’entrée et de sortie délivré par l’établissement hospitalier,
- l’original de la facture d’hospitalisation,
- le cas échéant, le certificat d”hospitalisation à domicile.

Naissance ou adoption
Vous devez nous communiquer l’acte de naissance ou le certificat d’adoption.

Décès
Vous devez nous communiquer l’acte de décès.

Protection juridique santé actifs et seniors
Tous documents, renseignements et justificatifs nécessaires à la défense de vos intérêts ou tendant à établir la matérialité ou l'existence du litige.

Assistance santé actifs et seniors

Lors de votre premier contact avec les services de MAF :
- le numéro de contrat d'assistance,
- le numéro de votre contrat d'assurance,
- vos nom, prénom, lieu où vous vous trouvez et un numéro où l'on peut vous contacter,
- la nature de vos difficultés.

Dans vos contacts ultérieurs :
- le numéro de dossier d'assistance qui vous aura été communiqué lors de votre premier contact,
- toutes pièces de nature à établir la matérialité de l'événement.

NOS OBLIGATIONS - L’INDEMNISATION

Souscription d’assurances multiples sur un même risque

Sans fraude
Chacun des contrats produit ses effets dans ses limites et conditions. Vous pouvez obtenir l’indemnisation auprès de l’assureur de votre choix.

Frauduleuse
Nous pouvons vous opposer la nullité du contrat et vous demander des dommages et intérêts.

Frais médicaux
Nous remboursons ces frais déduction faite des prestations versées au titre du régime obligatoire ou de tout autre organisme de protection
sociale.

Allocation forfaitaire d’hospitalisation

Il en est fait mention aux Conditions Particulières.
Nous vous versons une allocation forfaitaire jusqu’à la fin de votre hospitalisation et dans les limites définies aux Conditions Particulières.
Le versement de cette allocation a lieu par mois échu.

Allocation forfaitaire de naissance ou d’adoption

Nous vous versons une allocation forfaitaire à concurrence du montant défini aux TABLEAUX RÉCAPITULATIFS.

Allocation forfaitaire de décès

Nous vous versons une allocation forfaitaire à concurrence du montant défini aux TABLEAUX RÉCAPITULATIFS.

Protection juridique santé actifs et seniors

Votre conseil

Lorsque l’intervention d’un avocat-conseil, ou tout autre personne habilitée par la loi, est nécessaire, vous en avez le libre choix. Si vous le souhaitez, nous en mettons un à votre disposition. Le libre choix de votre conseil s’exerce aussi chaque fois que survient un conflit d’intérêts, c'est-à-dire l’impossibilité pour nous de gérer, de façon indépendante, un litige qui oppose, par exemple, deux assurés.
Les modalités de saisine diffèrent selon la juridiction compétente.
France, Principautés d’Andorre et de Monaco : nous avons seuls pouvoir pour saisir votre conseil et acquitterons directement les frais garantis.
Autre pays garantis : après avoir obtenu notre accord, il vous appartient de saisir votre conseil. Nous vous rembourserons les frais et honoraires au fur et à mesure des provisions versées.

Arbitrage
Tout différend entre nous peut être soumis à un arbitre désigné d’un commun accord ou, à défaut, par le Président du Tribunal de Grande Instance
statuant en la forme d’un référé. Sauf décision contraire du juge, les frais sont à notre charge.
Si vous ne partagez pas l’option proposée, vous pouvez recourir par tous moyens de droit à vos frais. Si vous obtenez une solution plus favorable
que celle que nous, ou l’arbitre, vous avions proposée, nous vous remboursons lesdits frais dans la limite de la garantie.

Assistance santé actifs et seniors

Lorsque, avec notre accord préalable, vous avez organisé l'une des assistances garanties, nous vous remboursons vos frais dans la limite de ceux que nous aurions engagés pour effectuer la prestation.

Renseignements complémentaires

Notre médecin conseil peut vous demander tous renseignements complémentaires sur la maladie ou l’accident traité, et notamment de répondre
à un questionnaire ou de fournir des documents médicaux.
Vous pouvez lui communiquer ces renseignements directement ou par le biais de votre médecin.

Expertise

En cas de contestation médicale, le différend est soumis à une expertise amiable avant tout recours à la voie judiciaire.
Chacun d’entre nous choisit un médecin expert devant régler le différend.
Si les deux médecins experts sont en désaccord, ils en désignent un 3ème. Faute d’entente sur le choix de ce dernier, celui-ci est désigné par le Président du Tribunal de Grande Instance, sur requête de la partie la plus diligente à nos frais.
Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin-expert et, pour moitié, ceux du 3ème.

Subrogation après sinistre

Nous pouvons, comme subrogés dans vos droits et actions, réclamer au responsable de vos dommages ou adversaire dans un litige, le
remboursement des sommes que nous avons déboursées au titre des indemnités, frais, et prestations d’assistance, sauf en cas de sinistre
imputable à toute personne dont vous êtes civilement responsable, exception faite du cas de malveillance.
Vous nous subrogez notamment dans vos droits à l’encontre de votre adversaire pour les sommes qui pourraient vous être allouées au titre des
articles 700 du NCPC, 475-1 du CPP et L.761-1 du Code de Justice Administrative ou encore des frais d’expertise judiciaire et des dépens.
Si des frais et honoraires sont restés à votre charge et sous réserve que vous puissiez les justifier, nous nous engageons à ce que vous soyez désintéressé en priorité sur les sommes allouées au titre des articles précités.
Si nous ne pouvons plus, par votre fait, exercer ce droit, nous sommes déchargés de notre garantie dans la limite où aurait pu s’exercer notre recours.

LES CLAUSES PERSONNALISÉES

Les clauses permettent d’adapter votre contrat à votre situation personnelle.
Pour être acquise, la clause doit être expressément indiquée aux Conditions Particulières par ses numéro et titre.
Toute modification survenant en cours de contrat et affectant les clauses ci-dessous figurant aux Conditions Particulières devra nous être déclarée dans les délais prévus dans le chapitre Les règles du jeu.

Clause n° 50 : adhésion à l’UPRC
Vous adhérez à l’association loi 1901 Union pour la Prévoyance et la Retraite Complémentaire (UPRC) et au contrat d’assurance groupe souscrit
par cette dernière auprès de Nationale Suisse Assurances.
De ce fait vous bénéficiez de la déductibilité fiscale au titre de la loi Madelin.

Clause n° 51 : tiers payant pharmaceutique
Vous avez accepté de bénéficier du service de tiers payant pharmaceutique.

Clause n° 52 : NOEMIE non applicable
Les accords de transmission informatique de données avec les caisses de votre régime obligatoire ne sont pas applicables.

Clause n° 53 : refus tiers payant pharmaceutique
Vous aves refusé de bénéficier du service de tiers payant pharmaceutique.

Clause n° 60 : deux assurés au contrat
Vous avez déclaré deux assurés au contrat. Nous en avons tenu compte dans le calcul de votre cotisation.

Clause n° 61 : plus de deux assurés au contrat
Vous avez déclaré plus de deux assurés au contrat. Nous en avons tenu compte dans le calcul de votre cotisation.