LES GARANTIES

VOS FRAIS MÉDICAUX

Nous garantissons
Le remboursement d’une partie ou de la totalité de vos frais médicaux :
- occasionnés par un accident, une maladie ou une maternité,
- médicalement prescrits et en complément des remboursements effectués par votre régime obligatoire, sauf dispositions contraires figurant aux TABLEAUX RÉCAPTITULATIFS,
- dans les conditions et limites de la formule de garanties mentionnée aux Conditions Particulières et décrite aux TABLEAUX RÉCAPTITULATIFS.
Les frais médicaux remboursés doivent correspondre à des soins reçus entre les dates d’effet et de résiliation du contrat.

Nous ne garantissons pas
Les interventions et soins esthétiques non consécutifs à une maladie ou un accident garanti.
Les traitements de l’affection psychiatrique, y compris psychothérapie, psychanalyse, séances de relaxation, psychopédagogie, à l’exception de ceux pris en charge par votre régime obligatoire.
Les cures de rajeunissement et d’amaigrissement ainsi que leurs suites.
Les séjours :
• en établissement non hospitalier,
• en maison de repos, de convalescence ou en service de convalescence d’un établissement hospitalier,
• en service de gérontologie, de gériatrie,
• en établissement, maison, centre ou service de long séjour,
• en établissement, maison, centre ou service de lutte contre les maladies mentales, contre l’alcoolisme et la toxicomanie,
• en maison d’enfants à caractère sanitaire,
• en établissement de cure, à l’exception des cures thermales.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE D’HOSPITALISATION :
GARANTIE HOSPI+

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire par journée d’hospitalisation.
Seuls les séjours dans un établissement hospitalier et les hospitalisations à domicile donnent droit au versement de l’allocation.

Nous ne garantissons pas
Les interventions et soins esthétiques non consécutifs à une maladie ou un accident garanti.
Les traitements de l’affection psychiatrique, y compris psychothérapie, psychanalyse, séances de relaxation, psychopédagogie, à l’exception de ceux pris en charge par votre régime obligatoire.
Les cures de rajeunissement et d’amaigrissement ainsi que leurs suites.
Les séjours :
• en établissement non hospitalier,
• en maison de repos, de convalescence ou en service de convalescence d’un établissement hospitalier,
• en service de gérontologie, de gériatrie,
• en établissement, maison, centre ou service de long séjour,
• en établissement, maison, centre ou service de lutte contre les maladies mentales, contre l’alcoolisme et la toxicomanie,
• en maison d’enfants à caractère sanitaire,
• en établissement de cure, à l’exception des cures thermales.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE DE NAISSANCE OU D’ADOPTION

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire en cas de naissance ou d’adoption.
Le versement de l’allocation est subordonné aux conditions suivantes :
- l’enfant est âgé de moins d’un an en cas d’adoption,
- la mère est assurée au titre du présent contrat.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE DE DÉCÈS

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire en cas de décès d’un assuré.

VOTRE PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ ACTIFS ET SENIORS

Pour un service protecteur de vos intérêts, cette garantie vous est accordée par un partenaire spécialisé et indépendant :

GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE
Entreprise régie par le Code des Assurances
Société Anonyme au capital de 1.550.000 €
Siège social : 45 rue de la Bienfaisance – 75008 PARIS
Téléphone : NUMÉRO AZUR 08 10 00 33 34 – Télécopie : 01 56 88 64 65
RCS PARIS : B 321 776 775
Elle est régie par les Conditions Générales, les Annexes et les Conditions Particulières de votre contrat d’assurance complémentaire santé.

Objet de la garantie
Nous vous apportons nos conseils et notre assistance en cas de litige vous opposant à un organisme de sécurité sociale, à un professionnel de la santé ou à un établissement de soins.
Le litige doit être né et résulter de faits intervenus durant la période de validité du contrat.
Notre prestation peut consister en :
- une consultation,
- des démarches amiables auprès de votre adversaire,
- la prise en charge judiciaire.
Nous intervenons lorsque vous entendez obtenir réparation d’un préjudice que vous avez subi et que vous justifiez d’un intérêt fondé en droit, ou lorsque vous êtes fondé juridiquement à résister à la demande d’un tiers.

Sur un plan amiable
La consultation juridique
Au vu des éléments communiqués, nous vous exposons les règles de droit applicables à votre cas et nous vous donnons un avis sur la conduite
à tenir.
La procédure amiable
Après étude complète de votre situation, nous intervenons directement auprès de votre adversaire pour rechercher une issue négociée et
conforme à vos intérêts. Lorsqu’un intervenant extérieur peut en faciliter l’aboutissement, nous prenons en charge ses frais et honoraires.
Vous nous donnez mandat pour procéder à toute démarche ou opération tendant à mettre fin amiablement au litige déclaré et garanti.

Sur un plan judiciaire
Lorsque le litige est ou doit être porté devant une juridiction ou une commission, nous prenons en charge les frais et honoraires des procédures correspondantes dans les conditions figurant ci-après ainsi qu’aux TABLEAUX RÉCAPITULATIFS

Quelques exemples de nos interventions
• À la suite de séquelles consécutives à une opération, vous recherchez la responsabilité du chirurgien.
• La Sécurité Sociale refuse indûment de vous rembourser des soins.

Montants de notre garantie
Les montants garantis ne se reconstituent pas quelle que soit la durée de traitement du litige.

Modalités de règlement
Nous prenons en charge les frais exposés, dans les conditions indiquées, et sous réserve qu’ils soient engagés avec notre accord préalable et conformément aux usages professionnels.

Budgets par litige
Les différents budgets sont cumulables dans la limite du plafond par litige et par année d’assurance.
Budget amiable
Il s’entend pour l’ensemble des diligences effectuées par tous les intervenants.
Budget judiciaire
• Honoraires d’avocat. Honoraires, y compris d’étude de dossier, pour l’obtention d’une ordonnance, un jugement ou un arrêt.
• Frais d’avocat.
• Expertise judiciaire. Il s’agit de l’expert judiciaire désigné à votre demande avec notre accord préalable.
• Frais et honoraires d’avoué et d’huissier de justice. Ils sont pris en charge dans la limite des textes régissant leur profession.
Nous ne garantissons pas
Les frais de déplacement et vacations correspondantes, lorsque l’avocat est amené à se déplacer en dehors du ressort de la Cour d’Appel dont dépend son ordre.
Les frais et honoraires d’avocat postulant.
Les condamnations, dépens et frais exposés par la partie adverse, que le tribunal estime équitable de vous faire supporter si vous êtes condamné, ceux que vous avez acceptés de supporter dans le cadre d’une transaction amiable, ou en cours ou en fin de procédure judiciaire, les cautions pénales ainsi que les consignations de partie civile.
Les frais et honoraires d’enquête pour identifier ou retrouver votre adversaire ou connaître la valeur de son patrimoine.
Les honoraires de résultat.
N’entrent pas dans le champ d’application de la garantie
Les litiges fondés sur le non-paiement des sommes que vous devez, dont le montant ou l’exigibilité ne sont pas sérieusement contestables ou résultant de votre état d’insolvabilité ou de celui d’un tiers (notamment le redressement et la liquidation judiciaire).

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