LES DÉFINITIONS INDISPENSABLES

Accident
Tout événement soudain, imprévisible et extérieur à la victime constituant la cause du dommage corporel.
Âge
Différence entre la date de souscription ou de modification du contrat, et la date de naissance.
Année d’assurance
En cours de contrat, c’est la période comprise en deux échéances principales.
Assuré- voir VOUS
Déchéance
Perte du droit à indemnité de sinistre ou remboursement d’une indemnité que nous avons versée à l’assuré en cas de manquement à une
obligation à laquelle ce dernier est tenu par les dispositions de ce contrat.
Domicile
Lieu de résidence principale situé en France métropolitaine ou Principauté de Monaco.
Durée du contrat
Nombre de jours qui sépare la date d’effet, de l’échéance principale. Le contrat est ensuite reconduit pour un an, d’année en année, si aucune des parties ne résilie.
Échéance principale
Date anniversaire du contrat et d’exigibilité de la cotisation pour la nouvelle année d’assurance.
Échéance secondaire
Date d’exigibilité d’une fraction de cotisation en cas d’échelonnement des paiements convenu au contrat.
Hospitalisation
Séjour d'au moins une nuit dans un établissement de soins public ou privé agréé, prescrit médicalement et ayant pour objet le traitement médical ou chirurgical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
La médecine ambulatoire et la cure sont considérées comme des soins courants.
Litige
Désaccord ou contestation d’un droit vous opposant à un tiers, y compris sur le plan amiable.
Maladie
Altération de la santé médicalement constatée et dont la cause est intrinsèque.
Maladie chronique
Maladie qui évolue lentement et se prolonge.
Maladie grave
Maladie mettant en jeu le pronostic vital.
Maternité
L’état de grossesse, l’interruption de grossesse volontaire ou non, l’accouchement, les suites de couches ainsi que les complications pathologiques de ces évènements.
Nous
NATIONALE SUISSE ASSURANCES, pour votre garantie frais médicaux, vos allocations forfaitaires d’hospitalisation, de naissance ou adoption et de
décès.
GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE, pour vos garanties protection juridique santé actifs et seniors.
MONDIAL ASSISTANCE FRANCE, pour vos garanties assistance santé actifs et seniors.
Régime obligatoire
Régime légal d’assurance maladie et maternité auquel l’assuré est affilié.
Souscripteur
Toute personne physique désignée aux Conditions Particulières qui, en signant le contrat, adhère pour elle-même et pour l’assuré à ses droits et obligations et s'engage envers nous notamment au paiement de la cotisation.
Tarif d’autorité
Tarif de responsabilité fixé unilatéralement par les pouvoirs publics.
Tarif de convention
Tarif de responsabilité déterminé conventionnellement avec les membres des professions de santé.
Tarif de responsabilité
Barème appliqué par les caisses des différents régimes obligatoires pour calculer le remboursement des honoraires et des soins.
Tiers
Tout autre personne que les assurés.
Tiers payant pharmaceutique
Service permettant à l'assuré de ne pas faire l'avance des frais pour les médicaments prescrits qui sont pris en charge par le régime obligatoire.
Ce service fonctionne en France métropolitaine auprès des pharmaciens acceptant le tiers payant.
Vous
Toute personne désignée aux Conditions Particulières comme bénéficiaire des garanties.

LES RÈGLES DU JEU

Votre contrat comprend :
- les présentes Conditions Générales qui décrivent les garanties que nous proposons et les dispositions générales qui régissent nos rapports,
- une annexe qui décrit la nature et l’étendue des garanties,
- les Conditions Particulières qui précisent vos garanties et les éléments relatifs à votre situation personnelle,
- un certificat d’adhésion si votre régime obligatoire est celui des travailleurs non salariés et non agricoles.

VOS DÉCLARATIONS

Il est indispensable que vos déclarations soient sincères et conformes à la réalité. Notre acceptation du risque et le calcul de votre cotisation en découlent.

À la souscription
Vous devez répondre exactement aux questions que nous vous posons que ce soit par lettre, questionnaire, proposition ou tout
autre moyen.

En cours de contrat
Vous êtes tenu de nous déclarer dans les 15 jours où vous en avez connaissance, pour tous les assurés :
- un changement de domicile,
- un changement de situation familiale,
- un changement de situation au regard du régime obligatoire.
Inexactitude ou omission - Sanctions
Si au jour du sinistre, nous constations des inexactitudes ou omissions dans vos déclarations :
- l’indemnité serait proportionnée à la cotisation payée par rapport à celle exigible,
- le contrat serait nul si vous avez agi de mauvaise foi.

VOS OBLIGATIONS CONTRACTUELLES

Tiers payant pharmaceutique
En cas de vol, détérioration ou perte de votre attestation de tiers payant, vous devez nous en informer immédiatement.
En cas d'utilisation par une autre personne, nous pourrions rechercher votre responsabilité.
Vous devez nous restituer votre attestation de tiers payant en cas :
- de changement de situation familiale ou de situation au regard du régime obligatoire,
- de résiliation du contrat.
Toute utilisation frauduleuse ou abusive de ces documents peut faire l'objet de poursuites à votre encontre. Elle peut en outre
donner lieu au retrait définitif du droit à ce service. Enfin, vous pouvez être tenu au remboursement des prestations indues.

LES EXCLUSIONS GÉNÉRALES

Votre contrat s’inscrit dans un cadre législatif et réglementaire qui détermine des domaines ou des situations inassurables.
Pour que vous en ayez une vision précise et claire, ils sont repris ci-après.
Nous ne garantissons pas
Les dommages et leurs conséquences résultant :
• du fait intentionnel de l’assuré,
• de l’usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement,
• de la guerre civile ou étrangère,
• de votre participation active à un crime, un délit intentionnel ou une rixe, sauf cas de légitime défense ou d'assistance à personne
en danger,
• des effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement de chaleur, d'irradiation provenant de noyaux d'atomes ou de la
radioactivité, ainsi que tous ceux dus aux effets de radiations provoquées par l'accélération artificielle de particules,
• de la pratique de tout sport à titre professionnel ou amateur de haut niveau,
• de la pratique de tout sport aérien.

LES GARANTIES

VOS FRAIS MÉDICAUX

Nous garantissons
Le remboursement d’une partie ou de la totalité de vos frais médicaux :
- occasionnés par un accident, une maladie ou une maternité,
- médicalement prescrits et en complément des remboursements effectués par votre régime obligatoire, sauf dispositions contraires figurant aux TABLEAUX RÉCAPTITULATIFS,
- dans les conditions et limites de la formule de garanties mentionnée aux Conditions Particulières et décrite aux TABLEAUX RÉCAPTITULATIFS.
Les frais médicaux remboursés doivent correspondre à des soins reçus entre les dates d’effet et de résiliation du contrat.

Nous ne garantissons pas
Les interventions et soins esthétiques non consécutifs à une maladie ou un accident garanti.
Les traitements de l’affection psychiatrique, y compris psychothérapie, psychanalyse, séances de relaxation, psychopédagogie, à l’exception de ceux pris en charge par votre régime obligatoire.
Les cures de rajeunissement et d’amaigrissement ainsi que leurs suites.
Les séjours :
• en établissement non hospitalier,
• en maison de repos, de convalescence ou en service de convalescence d’un établissement hospitalier,
• en service de gérontologie, de gériatrie,
• en établissement, maison, centre ou service de long séjour,
• en établissement, maison, centre ou service de lutte contre les maladies mentales, contre l’alcoolisme et la toxicomanie,
• en maison d’enfants à caractère sanitaire,
• en établissement de cure, à l’exception des cures thermales.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE D’HOSPITALISATION :
GARANTIE HOSPI+

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire par journée d’hospitalisation.
Seuls les séjours dans un établissement hospitalier et les hospitalisations à domicile donnent droit au versement de l’allocation.

Nous ne garantissons pas
Les interventions et soins esthétiques non consécutifs à une maladie ou un accident garanti.
Les traitements de l’affection psychiatrique, y compris psychothérapie, psychanalyse, séances de relaxation, psychopédagogie, à l’exception de ceux pris en charge par votre régime obligatoire.
Les cures de rajeunissement et d’amaigrissement ainsi que leurs suites.
Les séjours :
• en établissement non hospitalier,
• en maison de repos, de convalescence ou en service de convalescence d’un établissement hospitalier,
• en service de gérontologie, de gériatrie,
• en établissement, maison, centre ou service de long séjour,
• en établissement, maison, centre ou service de lutte contre les maladies mentales, contre l’alcoolisme et la toxicomanie,
• en maison d’enfants à caractère sanitaire,
• en établissement de cure, à l’exception des cures thermales.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE DE NAISSANCE OU D’ADOPTION

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire en cas de naissance ou d’adoption.
Le versement de l’allocation est subordonné aux conditions suivantes :
- l’enfant est âgé de moins d’un an en cas d’adoption,
- la mère est assurée au titre du présent contrat.

VOTRE ALLOCATION FORFAITAIRE DE DÉCÈS

Nous garantissons
Le versement d’une allocation forfaitaire en cas de décès d’un assuré.

VOTRE PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ ACTIFS ET SENIORS

Pour un service protecteur de vos intérêts, cette garantie vous est accordée par un partenaire spécialisé et indépendant :

GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE
Entreprise régie par le Code des Assurances
Société Anonyme au capital de 1.550.000 €
Siège social : 45 rue de la Bienfaisance – 75008 PARIS
Téléphone : NUMÉRO AZUR 08 10 00 33 34 – Télécopie : 01 56 88 64 65
RCS PARIS : B 321 776 775
Elle est régie par les Conditions Générales, les Annexes et les Conditions Particulières de votre contrat d’assurance complémentaire santé.

Objet de la garantie
Nous vous apportons nos conseils et notre assistance en cas de litige vous opposant à un organisme de sécurité sociale, à un professionnel de la santé ou à un établissement de soins.
Le litige doit être né et résulter de faits intervenus durant la période de validité du contrat.
Notre prestation peut consister en :
- une consultation,
- des démarches amiables auprès de votre adversaire,
- la prise en charge judiciaire.
Nous intervenons lorsque vous entendez obtenir réparation d’un préjudice que vous avez subi et que vous justifiez d’un intérêt fondé en droit, ou lorsque vous êtes fondé juridiquement à résister à la demande d’un tiers.

Sur un plan amiable
La consultation juridique
Au vu des éléments communiqués, nous vous exposons les règles de droit applicables à votre cas et nous vous donnons un avis sur la conduite
à tenir.
La procédure amiable
Après étude complète de votre situation, nous intervenons directement auprès de votre adversaire pour rechercher une issue négociée et
conforme à vos intérêts. Lorsqu’un intervenant extérieur peut en faciliter l’aboutissement, nous prenons en charge ses frais et honoraires.
Vous nous donnez mandat pour procéder à toute démarche ou opération tendant à mettre fin amiablement au litige déclaré et garanti.

Sur un plan judiciaire
Lorsque le litige est ou doit être porté devant une juridiction ou une commission, nous prenons en charge les frais et honoraires des procédures correspondantes dans les conditions figurant ci-après ainsi qu’aux TABLEAUX RÉCAPITULATIFS

Quelques exemples de nos interventions
• À la suite de séquelles consécutives à une opération, vous recherchez la responsabilité du chirurgien.
• La Sécurité Sociale refuse indûment de vous rembourser des soins.

Montants de notre garantie
Les montants garantis ne se reconstituent pas quelle que soit la durée de traitement du litige.

Modalités de règlement
Nous prenons en charge les frais exposés, dans les conditions indiquées, et sous réserve qu’ils soient engagés avec notre accord préalable et conformément aux usages professionnels.

Budgets par litige
Les différents budgets sont cumulables dans la limite du plafond par litige et par année d’assurance.
Budget amiable
Il s’entend pour l’ensemble des diligences effectuées par tous les intervenants.
Budget judiciaire
• Honoraires d’avocat. Honoraires, y compris d’étude de dossier, pour l’obtention d’une ordonnance, un jugement ou un arrêt.
• Frais d’avocat.
• Expertise judiciaire. Il s’agit de l’expert judiciaire désigné à votre demande avec notre accord préalable.
• Frais et honoraires d’avoué et d’huissier de justice. Ils sont pris en charge dans la limite des textes régissant leur profession.
Nous ne garantissons pas
Les frais de déplacement et vacations correspondantes, lorsque l’avocat est amené à se déplacer en dehors du ressort de la Cour d’Appel dont dépend son ordre.
Les frais et honoraires d’avocat postulant.
Les condamnations, dépens et frais exposés par la partie adverse, que le tribunal estime équitable de vous faire supporter si vous êtes condamné, ceux que vous avez acceptés de supporter dans le cadre d’une transaction amiable, ou en cours ou en fin de procédure judiciaire, les cautions pénales ainsi que les consignations de partie civile.
Les frais et honoraires d’enquête pour identifier ou retrouver votre adversaire ou connaître la valeur de son patrimoine.
Les honoraires de résultat.
N’entrent pas dans le champ d’application de la garantie
Les litiges fondés sur le non-paiement des sommes que vous devez, dont le montant ou l’exigibilité ne sont pas sérieusement contestables ou résultant de votre état d’insolvabilité ou de celui d’un tiers (notamment le redressement et la liquidation judiciaire).

Page suivante